一例针对儿童青少年社交焦虑案例报告｜基于短程跨诊断的认知行为干预

下文结合我在爱尔兰HSE初级保健心理中心（Primary Care Psychology）的临床工作经验，讨论一例以社交焦虑为主要表现，同时伴有疑似神经发育障碍的儿童青少年个案及其心理治疗过程。

案例中个人信息已进行匿名化及修改，以保护来访者的隐私。内容仅供心理健康科普

分级诊疗

在爱尔兰分级心理健康服务体系中，轻至中度心理困难的儿童和青少年通常在Primary Care接受评估和心理干预。

由于服务需求较大，部分地区儿童青少年的候诊时间可能超过一年，甚至达到两年或更久，因此初级保健心理服务通常以目标明确的短程结构化心理干预为主，治疗次数通常是6-8次。

若经过初级保健中心干预后效果仍不理想，或表现出中重度精神障碍（精神病性症状）、严重情感障碍或其他需要多学科团队介入的，则需要进一步转介至CAMHS（Child and Adolescent Mental Health Services）。

在治疗层面，心理和社会干预是一线治疗手段。即使进入CAMHS，药物治疗需要更加审慎地权衡潜在获益与风险。

HSE针对CAMHS处方情况开展的全国审计显示，不到50%的儿童青少年接受药物治疗；

规定所有儿童心理健康服务必须遵循儿童青少年最佳利益原则，优先保障儿童发展权，因此针对儿童和青少年精神科的药物是被严格管制，限制应用，基于最佳证据以及多学科监督决策的过程（避免药物滥用）「1」。

结合我在国内从事心理治疗的临床经验，接触过一些从青春期开始接受精神科药物治疗，并持续至成年早期甚至成年中期的患者。

其中部分患者曾长期接受较高剂量或多种精神科药物联合治疗，但在后续的治疗与随访中，并未报告与药物使用相匹配的持续而明确的获益，反要面对长期的药物不良反应。

此外，很多针对儿童青少年早期的疾病诊断是值得商讨或不够严谨的。

我认为，儿童青少年的评估和干预尤其需要从发展性视角考量，将个体置于家庭、学校和社会环境中进行理解，而不是简单地将其情绪困难“病理化”。

案例概念化

• 主要症状表现

S为11岁男生，就读于公立小学四年级，与从事公务员工作的父母及一名妹妹同住。

据教师及家长反映，S在校期间常表现出焦虑，烦躁与不安，并主诉胃部不适，因躯体化症状而多次缺课，并多次缺席学校举办的课外活动。

• 发展史与家庭史

在成长过程中，S曾接受多项专业评估与干预，包括2018年由Primary Care儿童职业治疗服务（PCPOT）进行的职业治疗评估、2017年由儿科医师开展的发展性评估，以及更早时期的Primary Care言语治疗师的干预。

职业治疗评估提示，S可能患有发展性协调障碍（DCD），影响其精细运动能力，具体表现为书写速度及持续书写困难，同时在手部精细操作和平衡能力方面亦存在不足。

据母亲报告，S在2至3岁期间言语发展较同龄儿童迟缓；Reynell发展性语言量表第二版（RDLS-2）评估显示其言语理解存在中度障碍。

3岁时，S曾接受言语与语言治疗（Speech and Language Therapy，SALT），并接受了鼓膜通气管置入术。此后，母亲观察到其言语能力逐渐改善。

S的母系亲属中，有4名表亲被诊断为孤独症谱系障碍（ASD）：

其中一名20岁，共病强迫症（OCD）；一名18岁，既往诊断为阿斯伯格综合征；一名15岁，现就读于特殊教育学校；一名13岁，就读于普通公立学校并接受学校内的额外教育支持，同时被诊断为动作协调障碍（dyspraxia）及ASD。

母亲自述，自己曾因焦虑和抑郁情绪而接受过一段时间的心理治疗。

• 学校观察

在初始访谈之前，我在真实情境中观察了S在校园及课堂中的表现。S（并不知情）表现出明显的焦虑迹象：课堂中略显不安，行为安静、害羞，倾向于回避回答教师问题及与他人进行眼神接触。

课间休息时，倾向于与相熟的同学待在操场的角落中，S倾向于避免参与足球、曲棍球、篮球等运动量较大以及身体对抗明显的体育活动。

• 初始评估

S的焦虑表现较为突出，以社交焦虑最为突出，尤其在面对学校环境中的不确定性情境时。

其焦虑特征包括对变化的耐受性低，如难以适应学校日程的变动；

同时表现出完美主义倾向，具体为设定不切实际的高标准（绝对正确）、难以容忍犯错、害怕失败、拒绝敏感性高（在模糊的社会情境中更容易知觉到被拒绝）及暴露于被打量和评估的场景中的焦虑。

此外，S容易呈现出对未知的灾难化思维，对未来持续的作出消极预测，并因焦虑而采取安全行为和回避行为，如提前离校，回避课堂问答，因躯体化症状而频繁的请假，排斥课外体育活动等。

在临床评估中，S的焦虑需置于其家族史，尤其是神经发育障碍的背景中加以考量。

临床上，患有神经发育障碍（如ASD、ADHD及发展性协调障碍等）的个体常共病抑郁和焦虑；部分被诊断为“难治性”抑郁或焦虑的个案，其情绪问题实际上可能继发于未被充分识别的神经发育障碍。

一项最新研究显示，与不存在多种神经发育障碍的儿童相比，同时患有多种神经发育障碍的儿童出现抑郁的可能性高4.7至5.3倍，出现焦虑的可能性高5.8至12.9倍；

对于严重心理健康问题，该关联更为显著，其出现严重抑郁的可能性高7.8至16.9倍，出现严重焦虑的可能性高8.1至34.9倍「2」。

治疗理念——跨诊断认知行为治疗

（Transdiagnostic CBT）

德国一项涵盖5,000余名参与者的调查显示，44%的受访者报告被诊断患有一种以上精神障碍，22%报告患有三种或以上。精神障碍的高共病率在临床实践中十分常见「3」。

WHO世界精神卫生组织调查分析了来自27个国家近14.6万人的数据，发现：

个体出现一种精神障碍后，之后再出现其他精神障碍的可能性会明显增加。个体患上一种精神障碍后，后续临床表现并不一定始终局限于原有诊断，而可能逐渐形成更复杂的共病模式「4」。

近年来，精神病理学研究逐渐超越传统疾病分类模式。

例如，研究领域标准（RDoC）及精神病理学层级分类体系（HiTOP）均不同于DSM或ICD以症状学诊断类别为基础的体系，更加关注不同精神障碍之间共享的心理、生物及行为机制。

Harvey等人（2004）较早识别出注意偏向、反刍和回避行为等12种跨诊断过程；后续研究进一步发现完美主义、对不确定性耐受性低等其他跨诊断病因及维持因素「5」。

传统CBT通常针对特定精神障碍分别制定相应治疗方案，但面对临床中常见的共病，这种专病专治“一个诊断对应一套治疗方案”的模式存在局限。

相较之下，我更倾向于采用跨诊断干预，直接针对不同精神障碍共有的心理机制。该取向聚焦于症状的“病因及维持因素”，并在此基础上整合不同理论流派的“有效成分”,从one size fits all实现my size fits me个性化的针对性治疗。

心理治疗的流派是服务于来访者或患者的手段与工具，不是目的；理论与科研服务于临床，临床服务于人。

• 治疗计划与目标

治疗以认知行为治疗（CBT）为主要框架。治疗的关注点主要聚焦于维持症状持续的跨诊断因素，涉及神经质（行为抑制气质类型），对未知的持续消极预期，重复性消极思维，不确定感的低容忍度，安全与回避行为，自我批评等

治疗初期主要进行焦虑相关心理教育，并帮助S理解心理治疗的基本原理。随后协助其识别和记录自动化思维，逐步挑战和修正灾难化、非黑即白等认知偏差，并提高其对不确定性的耐受能力。

治疗过程中进一步引入行为实验，用于检验S对不确定性和负面结果的消极预期。家长也被纳入治疗计划，以帮助相关治疗策略在日常生活中有效落实。

整体治疗目标是减轻S的焦虑及相关躯体化症状，减少回避，并改善其学校出勤和社会功能。

随着治疗推进和信息进一步收集，S的核心临床问题逐渐明确为社交焦虑，其主要特征包括对他人负面评价的担忧，以及持续对自身社交表现作出消极评价。

经过8次心理治疗后，S的整体状况明显改善。贝克青少年量表（BYI）结果显示，其焦虑和抑郁得分均降至临床临界值以下；治疗结束与跟踪随访，S及其父母也均对治疗效果给予了积极反馈。

治疗过程

• 第1次治疗

在首次治疗中，进一步收集相关信息，以全面了解S目前面临的主要困难。S表现出较明显的社交焦虑症状，在拥挤的购物中心、课堂等公共场合尤为突出。

他十分在意他人如何看待自己，并经常出现反复的负性自动思维，例如：“别人会嘲笑我、看不起我，或者评判我。”

治疗中，通过积极倾听、反馈和情绪验证（validation），对S的困扰表达理解和共情，并努力营造安全、非评判性的治疗环境。

本次治疗主要采用认知行为治疗（CBT）的基本原则，帮助S理解：情绪反应并不完全由外部事件本身决定，而与个体如何理解和解释事件密切相关。

治疗中，协助S识别“读心术”（mind reading）这一常见认知偏差，即在缺乏充分证据的情况下推测他人的想法和评价。

随后采用类似行为实验的方式，让S直接询问我对他的真实看法，从而检验其对他人评价预测的准确性，为了打消S以为我会故意表现友好不够真诚，我在便签上提前写下我的主观印象。通过这一过程，帮助S认识到，自己无法准确预测他人的主观想法。

此外，S还表现出一定程度的表现焦虑，担忧自己在社交互动中的表现，以及担心自己在治疗过程中“做得不好”。

对此，治疗中向S说明，心理治疗的目的并不是评价他的表现，而是帮助理解和处理目前遇到的困难。

同时，我进行了适度的治疗师自我暴露，告诉S英语并非我的第一语言，因此在交流过程中有时也可能出现理解上的偏差。借此帮助S认识到，出现错误并不意味着能力不足，也不必然导致他人的负面评价，并鼓励其更加开放地表达真实想法。

后续治疗将继续帮助S识别并检验社交情境中的负性自动思维，尤其是其对他人评价所作出的未经充分证据支持的假设，并逐步形成更加平衡、符合现实的解释方式。

本次家庭作业是让S在日常生活中练习识别“读心”式思维，减少对他人想法作出未经证据支持的主观推测。

治疗结束后，与S的父母进行了简短沟通，介绍本次治疗的主要发现，以及他们可以如何进一步支持孩子。

S的母亲提到，S经常出现身体疼痛等躯体不适。治疗中向父母解释了焦虑与躯体反应之间可能存在的联系，并介绍了相应的应对策略，以帮助他们更好地理解后续治疗计划。

• 第2次治疗

本次治疗开始时，首先回顾了上一次布置的家庭作业。S看起来较为放松，并能够认识到，“读心”式推测会影响自己在社交情境中的情绪反应。他表示，自己正在逐渐减少对他人想法的揣测，并认为这一改变对自己有所帮助。

治疗过程中，S进一步表达了对他人可能如何负面看待自己的担忧，其中尤其关注自己与朋友之间的关系。治疗协助S识别相关自动思维，特别是他担心朋友可能对自己产生负面看法，从而影响彼此的友谊。

S分享了一个具体事件：他认为一位朋友不喜欢自己经常表达负面情绪，因此为了避免显得脆弱，他开始隐藏自己的感受。

这种应对方式可能进一步强化其对情绪表达的负面评价，并增加人际关系中自我表达的焦虑以及进一步的压抑自己内在的真实感受和情绪体验。

通过合作式探索，治疗中识别出一系列与其焦虑相关的自动思维，并运用“向下箭头技术”（downward arrow technique）进一步探索其深层核心信念，例如“问题在我身上”和“我不够好”。

随后采用苏格拉底式提问，例如“有什么证据支持这个想法？”“有没有其他可能的解释？”，引导S检验这些自动思维的真实性。

通过练习“区分想法与事实”，S开始认识到，想法并不等同于事实，他人的评价也是想法不能定义一个人的价值。这一认识有助于降低其对负性自动思维的相信程度，并减少灾难化解释。

治疗结束后，向父母反馈了本次治疗的主要进展，并介绍了“区分想法与事实”这一核心治疗技术，以帮助他们在日常生活中支持S更加客观地看待自己的负性思维。

• 第3次治疗

S报告自己仍体验到较高水平的焦虑，在学校环境中尤其明显。他担心自己表现不好，因此在老师提问时经常不敢回答。

S常出现这样的中间规则和假设：“如果我的答案错了，别人就会嘲笑我。”即使缺乏明确证据支持该假设，他也会持续担心自己可能受到老师的批评或惩罚。

治疗中继续通过共情和非评判性的方式鼓励S表达内心真实感受和想法。通过一系列典型的CBT循环提问，帮助S识别出维持其焦虑的一个重要认知过程，即对未知结果作出持续的负面预测，常常以“如果…就…”为表现形式的担忧。

进一步探索时，S一方面能够承认自己无法预测未来，另一方面却仍倾向于相信自己对未来作出的负面判断（认知融合）。

这一矛盾帮助S进一步认识到，焦虑状态下，个体容易将“可能发生”理解为“大概率发生”，甚至“必然发生”。在此基础上，治疗进一步帮助S减少对未来结果的反复消极预测，并基于grounding technique逐渐将注意力转向当下能够观察和处理的信息。

在前一次治疗的基础上，进一步练习如何将“区分想法与事实”的技术应用于当前的焦虑情境，以减少“读心”以及针对不确定情境的灾难化解释。

本次治疗还加入了识别和记录自动思维的认知练习，使S能够在焦虑出现时更快识别相关负性思维，强化其对头脑里负性自动化思维与情绪体验的觉察能力。

治疗结束后，与S的母亲进行了沟通，并建议她支持S在日常生活中积极地记录引发情绪的负性自动思维，并将记录带到之后的治疗中，以便进一步识别和修正潜在的认知偏差。

• 第4次治疗

S报告，其主观焦虑程度已从治疗开始前的95%下降至目前约45%。本次治疗的重点是进一步识别和理解其核心信念。

在前一次治疗进行自动思维记录的基础上（Automatic Thoughts Record），本次治疗继续采用“向下箭头技术”，帮助S识别出较为核心的自我评价，例如“我的能力不如别人”和“我不够好”。这些信念可能影响S如何理解自己的表现以及他人对自己的评价。

治疗中采用苏格拉底式提问，邀请S寻找支持及反驳这些信念的证据。

S提到，自己不擅长英语、爱尔兰语，也不擅长踢足球。进一步探索发现，S较容易把注意力集中在自身不足，而较少注意自己的优势和成功经验。

这种选择性注意（selective attention）可能进一步强化其“我不够好”的核心信念，并不断的侵蚀其自我价值感。

在督导中，进一步讨论了这些核心信念可能形成和发展的背景，包括早期人际经历、家庭环境、气质特征以及其他发展性因素。

根据目前获得的信息，并未发现明显的不良家庭互动或创伤经历。S的母亲提到自己存在一定程度的焦虑，并曾持续接受心理治疗，因此在理解S的焦虑易感性时，也需要考虑气质及家庭相关因素，但现有信息不足以作出不良的抚养方式导致S的情绪困难的因果判断。

随着治疗深入，S逐渐从头脑里的“想”逐渐转向内心体验的“感受”。治疗过程中，S表达了孤独、被排斥以及对自己失望的感受，其中一个重要原因是，他的一些兴趣爱好与同龄人不同，例如不喜欢踢足球。

S逐渐将这种差异解释为“我和别人不一样”，并进一步与“我不够好”联系起来，从而增加其被排斥感和孤立感。

针对这些问题，本次治疗布置了两项任务：

第一，继续记录自动思维，以进一步识别负性自动思维模式；

第二，基于刻意练习，有意识地关注自身优势和成功经验，例如其在高尔夫、吉他和电子游戏等方面的突出表现，以帮助形成更加平衡的自我评价。

治疗结束时，与S的母亲进行了沟通，介绍本次治疗中的主要发现，并帮助父母理解选择性关注自身不足可能如何影响S的自我价值感。同时建议他们在日常生活中帮助S看到自身更完整、更平衡的能力和特点，而不是仅仅关注不足。

• 第5次治疗

治疗开始时，首先回顾了上一阶段的重要发现，并注意到S的焦虑已经有所下降，例如，考试前的担忧明显减少。同时，再次强调减少对未来结果作出习惯性负面预测，以及减少“读心”式推测的重要性。

通过苏格拉底式提问，帮助S检验“我不够好，别人会嘲笑我”这一信念。治疗中共同寻找了与这一信念不一致的证据，包括他在数学方面取得的良好学业表现，以及其在人际交往中表现出的共情能力如何帮助他与同伴建立积极关系。

通过自动思维记录表，进一步发现S最主要的担忧之一是对失败的恐惧，而这种恐惧与羞耻体验存在明显联系。尽管S在许多方面的实际表现并不差，甚至经常优于同龄人，他仍倾向于对自己进行严厉评价和自我批评。

本次治疗进一步借助Susan Harter关于儿童自我知觉和自我价值的多维理论框架，帮助S认识到，一个人的自我价值并不取决于所有领域都表现优秀。

治疗中讨论了学业能力、社会接纳、运动能力、外貌及行为表现等不同领域，并帮助S理解，个体可以在某些方面存在不足，同时仍然拥有其他优势和价值「6」。

通过心理教育，进一步讨论了完美主义与自我价值之间的关系。S开始认识到，完美既难以真正实现，也不是形成健康自我评价的前提，尤其是以他人的期待和标准为前提。

治疗鼓励其更多关注自身优势，同时将注意力聚焦于自我的感受，自我的评价，自我的价值和标准。

• 第6次治疗

S的焦虑水平已有明显改善，这一变化同时得到S本人及其母亲的观察和反馈。尤其值得注意的是，老师近期已不再报告与学校相关的明显问题，包括因躯体不适提前离校等情况。

S认为，自己的进步主要得益于治疗中学习的几项技能，包括减少对未来结果作出负面预测、减少“读心”式推测，以及区分想法与事实。他认为这些策略对于管理自己的焦虑尤其有帮助。

尽管S在美国度假一周后返回爱尔兰时仍体验到一定程度的焦虑，但这种焦虑处于其能够应对的范围。

S的母亲进一步提供了其早期发展史的信息，表明相关焦虑和退缩特点从儿童早期就已存在。小时候，S较少主动探索陌生环境，在游乐场中更倾向于待在母亲身边，并在面对陌生环境和陌生人时容易感到不适。

这些早期表现提示S可能具有一定程度的行为抑制气质（behavioral inhibition），即在陌生人物、环境或新颖情境中表现出较高的谨慎、退缩和焦虑反应。

既往研究表明，儿童期行为抑制气质类型与日后发展出社交焦虑以及回避型人格特质存在显著关联，但并不意味着具有这一气质的儿童必然发展为社交焦虑障碍「7」。

本次治疗的重点是培养S的自我主张能力（assertiveness）。通过帮助其学习以清晰、尊重且恰当的方式表达自己的感受、愿望和主张自己的权利，增强其在人际互动中的自我表达能力，并减少因过度担心他人评价而产生的退缩、回避和过度的讨好。

随着其在人际互动中的自信程度和自我尊重水平（self respect）的提高，自我主张能力（assertiveness）成为减少社交焦虑和回避的重要保护性技能。

• 第7次治疗

治疗开始时，S因两项重要活动的时间冲突而感到明显困扰：一方面，他希望与同学一起参加合唱团活动；另一方面，他需要参加妹妹的圣餐仪式并听妹妹发言。这一冲突使其产生了明显的焦虑。

S陷入两难：如果选择参加合唱团而不参加妹妹的仪式，妹妹会失望伤心；但如果不参加合唱团，他又担心会被同学说闲话。

治疗开始阶段，短暂引入了情绪聚焦治疗（Emotion-Focused Therapy, EFT）中的“清理空间”（clearing a space）任务，帮助S区分当前同时存在的不同情绪、需要和真实意愿，使其能够以更加清晰和可承受的方式进入后续探索。

进一步探索发现，S焦虑背后存在一个重要的条件性信念：“如果我不参加妹妹的圣餐仪式，就说明我把朋友看得比家人更重要，因此我就不是一个好哥哥。”这一信念明显加剧了其内疚和自责。

随后设计了一个行为实验：建议S直接与妹妹讨论自己可能无法参加她的圣餐仪式，并了解妹妹真实的想法和感受，从而检验自己关于“妹妹会因此认为我不是一个好哥哥”的预测是否成立。

该行为实验旨在通过现实证据检验其负面预期和相关信念，而不是仅依赖焦虑状态下的主观推测。

到本次治疗结束时，S的情绪状态已有明显改善。

治疗结束后，鼓励其母亲在S今后面对类似两难情境时，支持其通过直接沟通和现实检验，而不是仅依赖头脑里的“如果…就…”负面预测来作出判断，重要的是鼓励S基于内在真实感受，愿望和价值目标驱动，不是担忧，内疚和自责的情绪驱动行为。

• 第8次治疗

在最后一次治疗中，重点讨论了S所谓“对别人好所付出的代价”（the cost of caring）。

治疗中发现，当对他人的关心与对负面评价的高度担忧结合时，关心有时可能逐渐演变为过度迎合他人、压抑自身需要以及难以设立适当的人际边界。

本次治疗继续以培养自我主张能力为重点，强调在人际关系中既要尊重他人，也需要清晰表达自己的需要、感受和界限。治疗中进一步讨论了自我尊重在自我主张中的作用「8」。

同时讨论了时间管理以及在“趋近—趋近冲突”（approach–approach conflict）中的决策方式，即当两个目标都具有吸引力但无法同时实现时，可以根据事情的重要性、紧迫性以及个人价值进行优先排序，而不必将任何一种选择自动解释为失败或对他人的辜负。

随后共同回顾了整个心理治疗过程中对S最有帮助的技能，包括识别并减少“读心”式推测、区分想法与事实、减少对未知结果的负面预测、运用行为实验检验担忧，以及发展有效的自我主张（assertiveness）。

治疗结束时，S再次完成贝克青少年量表（Beck Youth Inventories, BYI）评估，其焦虑和抑郁得分均已降至临床临界值以下，提示相关症状明显减轻。

S的母亲同时反馈，学校老师以及课外活动中的老师均观察到S在情绪状态和行为表现方面取得了明显改善

回顾

由于本案例所在的初级保健心理服务（Primary Care Psychology）主要提供短程心理干预，一般不超过8次。

因此，在治疗过程中持续评估S的症状严重程度、社会功能受损及治疗反应十分重要，以判断短程心理治疗能否满足其临床需要，以及是否有必要进一步转介至CAMHS。

从第4次治疗开始，S的情绪状态已出现较为明显的改善，其主观焦虑程度由治疗开始前的95%下降至45%，抑郁水平也有明显的下降，以及自我价值感也有较明显的提升（见下图）。

注：首次评估时尚未获得BYI正版量表，因此未进行BYI基线测量。本图仅呈现第5次治疗及治疗结束时的BYI心理测评结果

S在整个治疗过程中表现出良好的参与度和治疗动机，能够较为有效地完成家庭作业，S对于自身思维模式、焦虑情绪和人际困难的觉察与识别能力有提高。并尝试将治疗中学习到的策略应用于实际生活。

不过，对于自尊、自我批评以及核心情绪，例如羞耻感等，仍需要通过进一步随访评估。

治疗过程中遇到的一项挑战是轻微的语言沟通困难。有时需要重复或重新解释某些概念和治疗策略。这一情况可能与英语并非我的第一语言有关，同时S在儿童早期也存在语言发展困难。

意识到这一问题后，治疗过程中尽量采用简洁、具体并符合S年龄和发展水平的语言，减少不必要的专业术语，同时通过重复、举例以及确认理解等方式提高沟通的准确性。

当交流中出现理解困难时，我也会主动向S说明，这可能与我的语言表达有关，避免将问题归因于他的理解能力，并在必要时澄清。

这种处理方式有助于减少S因沟通困难而产生的表现焦虑或自我批评，并维持支持性和非评判性的治疗环境。

在我的治疗经验中CBT概念中功能不良的行为模式和认知偏差，这些术语容易激活某些患者的内在自我批评和羞耻感，这是特别需要注意的部分。

在S的治疗过程中，父母被持续纳入治疗计划。每次与S完成治疗后，通常安排约20分钟与其母亲进行沟通，了解她对S近期变化的观察和反馈，同时介绍当次治疗中的重要发现，并提供可以在日常生活中进一步练习的具体策略。

帮助父母更好地理解S的困难，有助于将治疗中学习到的技能延伸至治疗室之外，强化在日常生活中的应用。

回顾整个8次治疗，治疗过程保持了较好的连续性。每次治疗都会回顾此前学习的技能，并在原有基础上进一步深化。

例如，“区分想法与事实”、减少“读心”式推测、减少对未知结果的负面预测、运用行为实验检验担忧，以及自我主张等干预，并非通过一次干预便能够完全掌握，而是在多个治疗阶段中反复出现，并逐渐被应用到新的现实情境中。

这提示心理治疗中的认知和行为改变通常需要经过反复练习、现实验证和经验积累才能逐渐巩固。

治疗反思

在S的案例中，理解其当前社交焦虑时需同时考虑其行为抑制的气质类型、语言发展困难及疑似发展性协调障碍，这些因素可能构成情绪困难的易感基础。临床评估时应更重视发展史、家族史、气质类型及神经发育因素。

但不宜将儿童青少年的情绪困难与父母教养方式简单因果关联。原生家庭论容易将问题二元归因于父母，既不严谨，也可能增加父母的内疚和防御，不利于建立合作性的治疗关系以及真正帮助儿童和家庭。

此外，跨诊断取向并非忽视诊断，而是在诊断之外关注不同心理障碍共有的心理过程，如负性情绪倾向（神经质）、重复性消极思维、对不确定性的低耐受、自我批评及安全与回避行为。

在S的治疗中，尽管核心临床表现为社交焦虑，治疗并未仅围绕“社交焦虑”这一诊断标签展开，而是针对维持其焦虑和心理困难的具体心理机制进行干预。

同时，心理治疗不能只关注症状，尤其需要看到症状背后的这个人。

S不仅是具有社交焦虑症状的儿童，也有自己的性格、兴趣、优势、家庭关系、发展经历、需要和价值。治疗目标并非简单消除一组症状，而是帮助他在理解和管理焦虑的同时，将S的价值目标，意义感和偏好纳入治疗计划。

这一点在第7次治疗中尤为明显。当S需要在合唱团活动与妹妹的圣餐仪式之间作出选择时，治疗目标并非替他决定“正确答案”，而是先帮助其澄清内在真实意愿，并区分“我真正想要什么”与“因为害怕别人如何评价我，所以觉得自己必须怎么做”。

明确真实意愿后，再通过行为实验和直接沟通检验其对妹妹反应的负面预测，使S能基于现实信息和个人意愿作出自主的选择，而非依赖焦虑状态下对他人想法和消极未来结果的主观推测。

总结

焦虑障碍通常起病于生命早期。一项针对截至32岁时曾患焦虑障碍人群的研究发现，超过三分之一的人在11-15岁已符合某种焦虑障碍的诊断标准，到18岁时，累计已经超过一半；到21岁时，大约三分之二已经发展出焦虑障碍「9」。

 也就是说，焦虑障碍相当大一部分是在儿童后期和青少年阶段开始出现的（见下图）。

对于已患焦虑障碍的个体而言，其症状常表现为慢性，持续性或间歇性反复的病程。一项为期9年的随访研究显示，仅10%–20%的患者能够在整个随访期间持续保持症状缓解「10」。

9年纵向随访研究发现，在仅患焦虑障碍的人群中，持续保持缓解的比例由2年随访时的51.0%下降至9年时的26.0%；到9年时，超过六成患者呈现间歇性缓解或间歇性复发的病程。

对于同时存在焦虑和抑郁的患者，长期病程更加复杂，9年后仅10.1%能够持续保持缓解。

这提示，焦虑障碍早期干预的必要性和重要性，但症状的改善不等于治疗结束后一劳永逸，治疗不仅需要关注当前症状的缓解，也需要重视巩固治疗以及复发预防的长期管理。

作者：王翼

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参考文献：

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责任编辑：日月银

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