1. 该问卷由父母评定，适用于4——19岁年龄段的儿童与青少年，请根据你小孩过去六个月的行为表现，如实回答以下内容。
2. 无论是面对作业还是自己感兴趣的事情、有趣的活动（讲座、长时间的阅读或谈话）你的孩子都很难保持注意力，这种情况出现的频率是？
3. 你的孩子容易受到外界刺激影响，偶然的噪音或其他人的谈话都能吸引他的注意，这种情况出现的频率是？
4. 你的孩子很抗拒做那些需要长时间集中注意力的事情，这种情况出现的频率是？
5. 你的孩子不喜欢静下心来听别人说话，即使你在跟ta说话，也总是显得心不在焉，这些情况出现的频率是？
6. 你的孩子在安排自己的事情上感到困难（较差的时间管理，对最后限期没有观念，分不清事情的轻重缓急），这些情况出现的频率是？
7. 你的孩子做事容易忽略细节，在做作业等其他事上面爱犯粗心的错误，这些情况出现的频率是？
8. 你的孩子对日常要做的事情不太上心，例如错过电影的上映期、体能训练或是忘记去吃午饭，这些情况出现的频率是？
9. 你的孩子在做事情时发现自己的东西（铅笔、书本、工具等）放错地方或是不见了，这些情况出现的频率是？
10. 你的孩子对你或其他人的指令视而不见、没有做好要求的做的作业或家务，这些情况出现的频率是？
11. 你的孩子在闲暇时光不喜欢安静的玩耍，这些情况出现的频率是？
12. 你的孩子在等待（排队等）时觉得不耐烦，这些情况出现的频率是？
13. 你的孩子在不允许随意活动的场合乱跑乱爬，这些情况出现的频率是？
14. 你的孩子会在座位上感到坐立不安，手脚乱动，这些情况出现的频率是？
15. 你的孩子会在题目还没念完的时候就说出答案，这些情况出现的频率是？
16. 你的孩子总是忙个不停像是装了马达一样，这些情况出现的频率是？
17. 当要求坐好（教室等），而你的孩子总喜欢离开座位，这些情况出现的频率是？
19. 你的孩子喜欢打断别人的话、强行加入游戏（没有经过别人允许就用别人的东西等），这些情况出现的频率是？
21. 这种情况至少在两种场合中发生过（家里、学校等）？
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