1. 自评导语:请关注最近一周的情绪状态及想法。此为自我评测,请依据真实情况诚实作答。
好的
2. 您最近活下去的欲望强烈吗?
中等到强烈
弱
没有活着的欲望
3. 您最近不想活下去的想法强烈么?
没有死去的欲望
4. 您要活下去的理由胜过您要死去的理由吗?
二者相当
要活下去胜过要死去
要死去胜过要活下来
5. 您主动尝试自杀的愿望程度如何?
没有
6. 您希望外力结束自己生命,即有“被动自杀愿望”的程度如何?(如,希望一直睡下去不再醒来、意外地死去等)
7. 您的这种结束自己生命的想法持续存在多长时间?
持续或几乎是持续的
较长时间
短暂、一闪即逝
8. 您这种希望结束自己生命的想法出现频度如何?
有时
极少、偶尔
经常或持续
9. 您对自杀持什么态度?
排斥
接受
矛盾或无所谓
10. 您觉得自己控制自杀想法、不把它变成行动的能力如何?
能控制
不知能否控制
不能控制
11. 如果出现自杀想法,某些顾虑(如顾及家人、死亡不可逆转等)在多大程度上能阻止您?
能减少自杀危险性
无顾虑或无影响
能完全阻止自杀
12. 当您想自杀时,主要是为了什么?
控制形势
逃避、减轻痛苦、解决问题
寻求关注、报复
13. 您想过怎样结束自己的生命么?
没想过
想过,但没制订出具体细节
制订出具体细节或计划得很周详
14. 您有自杀落实的条件与机会么?
需要时间或精力准备自杀工具
有现成的方法和机会或预计将来有方法和机会
没有现成的方法、没有机会
15. 您相信自己有能力并且有勇气去自杀吗?
不确信自己有无能力、勇气
没有勇气、太软弱、害怕、没有能力
确信自己有能力、有勇气
16. 您预计某一时间您确实会尝试自杀吗? 不会
不确定
会
不会
17. 为了自杀,您的准备行动完成得怎样?
全部完成(如,有药片、刀片、有子弹的枪)
部分完成(如,开始收集药片)
没有准备
18. 您尝试写自杀遗言了吗?
写完
没有考虑
仅仅考虑、开始但未写完
19. 您是否因预计自己生命将结束而抓紧处理一些事情?如买保险或准备遗嘱。
考虑过或做了一些安排
有肯定的计划或安排完毕
20. 您是否让人知道自己的自杀想法?
不主动说出
试图欺骗、隐瞒
坦率主动说出想法
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