强迫障碍循证治疗|暴露反应预防治疗与原理

发布时间:2021-04-12 3评论 4639阅读
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强迫症(OCD)是一种慢性、“致残”的心理障碍,特征为反复侵入的强迫性思维,诱发患者的焦虑情绪,患者倾向于使用强迫行为,例如反复洗手、检查、整理等用于中和或减少焦虑,造成强迫行为的重复,给患者造成极大的主观情绪痛苦,影响社会功能和家庭生活。


国内有关于强迫症的治疗方式多种多样,包括常见的心理治疗例如:森田疗法,正念,精神分析,认知行为......


微博,知乎以及微信公众号声称能够治愈强迫的“专家”也屡见不鲜,究竟什么样的治疗方式在国际上是一线且获得最多临床证据支持的方式呢?


看证据:首先判断证据的强度,根据证据等级,在临床研究中基于RCT随机双盲的荟萃分析是一级证据。



下文基于强迫症的治疗有效性的元分析(一级证据),进行文献梳理:


01

功效性研究


一、心理治疗可以有效治疗成人OCD患者


Rosa-Alcazar、Sanchez-Meca、Gomez-Conesa和Marin-Martinez(2008)的研究最全面。他们的荟萃分析研究数据来自19项原始研究,共计752个患有OCD的成人被试(431名分在了治疗组即实验组,321名为控制组被试);平均年龄24岁;其中男性占24%。


总的说来,研究结果显示暴露反应预防ERP、认知疗法(CT)以及认知结合暴露反应预防疗法(ERP+CT)都可有效减轻强迫思维与强迫行为症状、广泛性焦虑症状、抑郁症状,增强患者社交适应能力。



二、认知行为CBT治疗强迫症的元分析研究


Olatunji, Davis, Powers和Smits (2013) 调查了16项随机控制实验中的实验结果,研究被试来自整个年龄层。在治疗结束,以及之后的随访过程中,都发现接受治疗组(CBT)症状相比于控制组显著减轻。



三、心理治疗和药物治疗的效果比较研究


在比较了1973-1997有关于针对强迫症的常用药物与行为治疗的荟萃分析,研究发现:暴露反应预防ERP的治疗效果显著优于药物治疗,在患者脱落率(即中途退出治疗的个体占被试的比例)上并无明显差异。



四、抗抑郁药SSRIs结合暴露反应预防ERP VS 抗抑郁药SSRIs结合利培酮


发表于2015年JAMA(美国医学会杂志)比较了SSRIs结合暴露反应预防ERP VS 抗抑郁药SSRIs结合利培酮针对强迫症的治疗有效性的比较研究,结果发现在8周的治疗中,SSRIs结合暴露反应预防针对强迫症的治疗显著优于SSRIs结合利培酮。




五、对于儿童和青少年OCD患者的治疗效果


Waston和Rees(2008)主持的荟萃分析研究。这项荟萃分析研究数据来自其他13项研究(有10项研究比较了接受药物疗法的被试与控制组的症状改善程度,有5项研究比较了接受CBT疗法的被试与控制组的症状改善程度),共计1177名被试;平均年龄为12岁。


结果表明药物治疗和CBT疗法都可有效改善儿童和青少年患者OCD症状,但相比于药物,认知行为CBT治疗效果更好;这显示了CBT治疗可作为儿童和青少年OCD患者的一线治疗方法。



六、最新研究,2016年发表在柳叶刀杂志基于心理治疗和药物治疗的荟萃分析


该研究基于文献分析和网状荟萃分析,纳入54项有关强迫症治疗的RCTs随机对照研究,结论:


Their analysis, supports treating OCD with SSRIs, clomipramine and cognitive-behavioural therapy variants (cognitive therapy, behavioural therapy, or cognitive-behavioural therapy). Psychotherapies alone or combined with medications demonstrated greater effects than medications alone.


针对强迫症的治疗,选择性五羟色胺再摄取抑制剂SSRIs,氯米帕明和认知行为治疗(认知治疗,行为治疗)获得最多研究证据支持,基于认知行为的心理治疗优于药物治疗,氯米帕明治疗有效性并不优于SSRIs,单独心理治疗,或心理治疗联合药物治疗优于单独药物治疗,在针对重性、难治性强迫症,药物结合心理治疗优于单独使用心理治疗。



基于上述研究,关于强迫症的治疗(根据证据等级,推荐顺序):


1、心理治疗:在众多心理疗法中,CBT中的暴露反应预防疗法(ERP)经过最多实证研究支持,是儿童、青少年和成人强迫症患者的最佳治疗选择;认知行为治疗,包含暴露反应预防 ERP、认知治疗及行为治 疗,其中以 ERP 为主要技术的 CBT 长久以来被视为治疗强迫障碍一线的心理治疗方法。


尤其在针对青少年、儿童的强迫障碍的治疗,推荐基于CBT的行为治疗为首选。


2、心理治疗+药物治疗


3、药物治疗:根据证据标准及推荐标准,权衡药物疗效和安全性,


一线治疗药物:SSRIs,如舍曲林、 氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀。


二线治疗药物:三环类药物氯米帕明。


三线以及增效治疗药物:第2代抗精神病药包括,利培酮、阿立哌唑 、氟哌啶醇、 奥氮平、喹硫平、齐拉西酮。

02

暴露反应预防ERP的治疗原理


1、暴露反应预防ERP神经机制



OCD治疗的工作回路

从左到右、从上到下依次为额框皮质、纹状体、丘脑、中缝、蓝斑、腹侧被盖区


暴露反应预防治疗--通过改变大脑的循环通路(见上图,黄色箭头,包括额框皮质(OFC)、纹状体striatum和丘脑Thalamus)来提高情绪学习(emotional learning)。


外界刺激(红色箭头)对这个循环通路的作用大小受到杏仁核影响--杏仁核amygdala(大脑的情绪管理中心,负责恐惧和厌恶情绪)对该回路起缓冲和调节作用,然而强迫症患者这个部分的大脑回路出现调节异常现象(前文所述,暴露反应预防疗法的作用机制,这也是大多数OCD患者能够从该疗法获益的原因)。


然而抗抑郁药和抗精神病药物的治疗机制和暴露反应预防治疗不同


药物治疗作用于大脑回路(见图右下侧)定向调节低级大脑结构(中缝Raphe包含5-羟色胺能神经元、蓝斑Locus Coeruleus是脑中合成去甲肾上腺素的主要部位、中脑腹侧被盖区Ventral tegmental area;简写为VTA,是两条主要的多巴胺神经通道(neural pathway)的一部份)分泌的神经递质的活动。


因此正是由于心理治疗和药物治疗作用在不同的脑回路,从而揭示为何CBT暴露反应预防疗法的治疗有效率高于药物治疗,从而被推荐为一线治疗方式。


2、强迫障碍的行为治疗原理


强迫循环回路:


强迫思维(负性的痛苦思维、冲动、心理意象,如“如果…将会怎样”以及怀疑)→焦虑(可能产生痛苦、恐惧、担心或厌恶情绪,错误预警,但个体感觉自己有什么事情需要完成)→强迫行为(反复重复某行为,以减轻焦虑,如反复的检查行为)→症状减轻(但只短暂减轻,强迫思维很快再次袭来)→强迫思维→…


强迫症患者的强迫行为操作性条件反射。


强迫症患者的行为之所以会不断重复因为强迫行为可以减少焦虑,例如,强迫性的反复洗手可以降低因担心有细菌的强迫想法而产生的焦虑。研究显示,患者通过强迫行为可以减少个体焦虑和因心理原因导致的生理反应,因此对强迫行为的暴露反应预防治疗方法正是基于此项原理。


超过80%的强迫症患者自述常常经历侵入性的想法、观念、画面或声音。这些无法控制的,反复不断地强迫性想法令患者感到焦虑;强迫症患者认为越是去思考一件糟糕的事情,那么糟糕的事情就越可能发生,因此强迫症患者更倾向于试图压抑反复出现的强迫想法。不幸的是,想法不仅往往很难压抑,而且相关的实验研究显示压抑想法很困难,越想试图去压抑想法,想法反而会出现报复性的反弹。


03

暴露反应预防ERP的治疗经验分享


What you resist, persist。


如果强迫症患者有强烈的治疗动机,一位技能娴熟接受过系统培训的认知行为治疗师顺利的完成治疗后,多达80%的患者症状被极大的缓解。与此相对比的药物治疗只有50%的改善率,还需要面对各种各样的药物副作用,以及“治标不治本”的高复发率。


实际上,按照我对来访者所说的,暴露反应预防疗法是很简单但是却不容易。它不复杂但是要付出大量的“心理上的努力”——改变的愿望。这就是为什么治疗的愿望和作出改变的动机是最好的预测成功治愈的因素之一,因为接受暴露反应预防的心理治疗需要真正的勇气和改变的动机


暴露反应预防疗法对于强迫症来说在于使患者本人,家人学习怎样不会使强迫症不经意的被三大燃料引发(即逃避,逃跑,和寻求安慰)


击败强迫症的唯一方式是令患者暴露于焦虑的情境和事件直到不再需要逃离和任何寻求安全感的行为。


我的一个强迫症来访者很聪明地运用到这种方法,她说:“理智比寻求安全感更好”。对于家庭成员可以做的是,帮助心爱的人的最好的方式是既温柔却又“严厉的爱”——对于任何强迫症寻求安全感的行为(回避、逃离、寻求确认)不予理会, 不向其提供安抚和确认行为。



所有的强迫症患者都受到某种程度的焦虑情绪的困扰,回避,逃跑,和寻求确认。


但是每个患者都是独一无二的,所以制定个性化的ERP治疗方案是很重要的。有些患者适合逐级暴露,循序渐进的暴露于引发焦虑的情景就像是一步一步爬楼梯一样。另有些患者采取更直接的方式,令患者直接面对最为焦虑的情形。


在其他的案例中,对强迫症的治疗最关键的是在焦虑情形下不做任何寻求安全感的行为(即逃避、逃跑和寻求安慰)而一直等到焦虑水平下降到不在逃离。


在某些情况下,患者的焦虑感在几分钟之内迅速退去,然而在其他情况下,焦虑则可能持续更长的时间。焦虑情绪是令人不愉快的,但是正在接受ERP心理治疗的患者体验到的焦虑情绪对于症状的进步和改善是必要的。它应该被解释为大脑正试图平衡它的化学物质和规范其活动。


所以,正如我经常告诉我的强迫症来访者“你之所以感受到焦虑的痛苦正是你的大脑在试图治愈。”


如果强迫症患者停止回避引发焦虑情境,拒绝通过仪式性行为逃离非理性的焦虑,以及坚持遏制寻找安全感的行为、他或她就会切断对强迫症这台机器提供能量的燃料。同样地,最终就像一个用尽燃料的汽车,在或大或小的程度下,强迫症就会停止。


记住:理性思考,正确行事,积极思维,那就很好。




作者:王翼 刘悦
责任编辑:殷水
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