南希经典Ⅲ-理解人格结构7:精神病态人格

发布时间:2020-06-12 0评论 87阅读
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本次内容学习《精神分析诊断:理解人格结构》的第二部分,即性格组织的类型。

第二部分将对精神病、自恋、分裂、偏执、抑郁、轻躁狂、受虐、强迫、癔症及解离型10种人格进行介绍。

首先,我们来一起学习性格病理和情境因素的内容,

每一种性格类型都包括病态和常态两个方面。人格由个体的成长经历和应对方式共同构成。多数情况下都不适合用“异常”来描述。无论个体属于哪一种人格类型,都会同时兼备其他人格的某些特征。即便没有达到人格障碍的程度,对来访者的性格特征进行评估也非常有价值。

驱力绝不等同于病态。只有当个体的人格过于刻板,以致阻碍其心理调适时,才可能出现病态性格或人格障碍。比如:具有强迫倾向的个体在生活中常常思维缜密,并可以通过将创造性想象的付诸实施(学术成就、逻辑分析、细致规划和明智决定)来获得自尊。而病态强迫的患者则反复思虑、优柔寡断、好高骛远,最终一事无成,并为如此恶性循环而自责自罪。同样,具有抑郁倾向的人会通过照顾他人而获得慰藉;但病态抑郁患者甚至连自己的生活都无法料理。

为了进一步区分人格倾向与人格障碍,我们必须对性格行为和境遇反应做出鉴别。多数情况下深藏不露的某种人格特质,或许会在某一种特定情境中得以显现。比如丧失会导致抑郁情绪的爆发;争夺控制权容易产生强迫性穷思竭虑;性虐待常常会诱发癔症性反应。治疗师需要注意衡量情境因素和性格因素所产生的相对影响。当人们长期处于无法摆脱的困境时,常常表现为人格异常。但这类行为可能更多与情境相关,而非性格使然。

 

第七章,本章重点介绍精神变态(反社会性)人格,

首先,是精神变态人格的驱力、情感和气质,

婴儿自出生起气质便有差异,婴儿天生就会在不同领域会发展出各种多样性, 比如活跃性、攻击性、反应性、安抚性等,但也可能导向精神变态。早期关于双生子和领养儿的研究显示,具有反社会性倾向的儿童,先天就比同龄人表现出更多的攻击性。在一项设计巧妙的纵向研究中发现,因基因表达的改变导致去甲肾上腺素及相关神经递质降解,将使个体更易于在遭受困境时产生暴力倾向和反社会行为模式。

童年遭受忽视和虐待会对个体前额叶皮质的发育产生影响,而这一区域正是大脑的伦理中心,因此,反社会性人格者的高情感、掠夺性攻击的生物学基础,可能并非直接源于遺传,更可能受早年经历和基因表达的交互作用所影响(锚定)。反社会性人格无论任何原因,5羟色胺(血清素、神经递质)水平都比较低,而被确诊的精神病患者也具有相同倾向。

众多研究者发现,精神变态患者的大脑回路中管理语言和情感的区域存在明显异常,这表明极端反社会性群体无法像正常人一样,通过实际关系来习得各种体验,他们的情感表达并非出自内心,而是作为“第二语言"用来操纵他人。精神变态个体管理情感的能力普通较差,其感受愉悦的阈限值也高于平均水平。多数人都能从美妙的乐曲、缠绵的性爱、自然的美景、机智的玩笑或是工作的胜任来获得情感的满足,但他们需要更加激烈而震撼的体验,才能感受自身的存在 。

由于精神变态人群缺乏清晰表达情感的能力,使人很难逐一描述他们的主要感受。他们往往用行动代替语言,无需特定情感就能唤醒感受;一旦产生感受,不是暴怒便是狂喜。治疗精神变态来访者与其他人格类型者的不同之处在于,治疗师不能指望通过镜映来访者的感受与之建立治疗联盟。

 

二是,精神变态患者的防御和适应过程,

精神变态性个体的主要防御机制是全能控制。他们也会使用投射性认同、解离和付诸行动。他们使出浑身解数来抵御羞愧,特别是残暴型精神变态个体还会努力调虎离山,以此掩盖自己变态的恶念。众所周知,精神变态患者普遍缺乏良知,这不仅体现在超我的缺陷,也体现在他们缺乏对他人的基本依恋。对于重性反社会人格者而言,他人的存在无非是自己展示实力的舞台。

将精神变态患者的操纵与癔症及边缘型患者的操纵行为区分开是很有必要的。前者利用他人是经过深思熟虑且自我协调的;而后者虽然有利用他人的表现,但属无意而为之。癔症和边缘型患者利用他人达成目的的方式可能会被归结为操纵,但他们行为的潜意识含义可能与维系关系的愿望有关。

精神变态个体对投射性认同十分依赖,这不仅反映出他们发育迟滞导致的对原始性防御的依赖,也是他们不善言辞及情感幼稚的表现。

当精神变态个体在某些时刻出现情绪解离或短暂失忆,此时很难肯定这究竟是否真正属于解离体验还是有意逃避责任。由于历史上常把严重的虐待行为诊断为反社会性,加之虐待和解离之间的因果关系,因此,解离症状与精神变态人格是如影随形。而且精神变态个体不善言辞的特征使本来复杂的现象变得更加扑朔迷离。

付诸行动是精神变态个体的典型特征。反社会性人格者一方面会生性冲动,另一方面又难以体会控制冲动后的自尊感受。许多人士曾就精神变态患者是缺乏焦虑还是深藏焦虑而争论不休。从调查结果来看,他们确切地存在焦虑感的缺失,对于真正的精神变态患者而言,他们的恐惧不安的感受远低于非精神变态个体。

 

三是,精神变态个体的关系模式

反社会性人格者的童年常常充斥着不安和混乱。教条式的严厉管教夹杂着过分的纵容和忽视,形成了令人迷惑不堪的生长经历,尤其在暴力型精神变态个体的童年经历中,很难发现恒定一致的爱怜和保护。他们经常有个软弱、抑郁的母亲,和暴躁、残酷的父亲,或者家庭成员有酗酒或其他成瘾行为。这样的家庭中,充满动荡、分离和丧失。在这种环境下 ,本该发育形成的早期自我全能感和后期相信他人会保护自己的那种自信,将难以形成。儿童若在这一发育阶段没有完成应该完成的任务,将不遗余力地用尽余生去确认自己的全知全能,这当然是非常悲哀的。

精神变态个体即使意识到情绪的流露,也不愿意承认,因为他们将情绪视作软弱无力的象征。或许童年经历中无人鼓励他们将情绪外化。因此他们缺乏用语言表达内在体验的动机,也缺乏通过对话理解他人的心理能力。临床观察显示,言语在他们家庭中常被用于控制他人。养育者对儿童的情绪缺乏回应也会加剧情感表达的受阻:精神变态个体的童年通常不乏物质的满足,但多有情感的剥夺。

反社会性个体似乎很少产生心理上的依恋,也很少合并好的客体或是认同养育者。他们很难体会爱与被爱,相反,他们会认同自己内部原始的“自体客体”。

领养了孤儿的父母都会知道,孩子若来自穷困潦倒或充斥忽视/虐待的环境,通常会具有依恋障碍,无论之后对他们照料得多么尽心,他们仍表现出缺乏爱的能力。

 

精神变态的自体

精神变态倾向者的生物学基础之一是某种程度的攻击性,这种攻击性导致儿童难以自恃、安抚或镜映他人情感。照顾这种天性好动、难以满足、注意換散且固执己见的儿童,比照顾安静、乖巧的儿童更加费力,更加需要父权角色的直接干涉,攻击性强的儿童也更需要获得家庭之外力量的帮助。但据我所知,若给予这类儿童足够的刺激和充满爱意的管教,也可帮助他们形成牢固的依恋。鉴于目前西方社会越来越多的单亲家庭,这种社会结构很可能会导致更多的精神变态者。

从小就被视作问题儿童的潜在精神变态患者,很难通过养育者的常规渠道的爱和赞赏而获得自尊。当外部客体难以作为产生自尊的来源,那么,内部自我便成为唯一能够投注感情的对象。而个体的自我表征常常会在全能控制和极度恐惧状态之间不断切换。因而精神变态个体常会以攻击行为和施虐行为来维持自我感受或减少痛苦,恢复自信。

精神变态患者的另一个值得关注的点是原始性嫉妒,即得不到就毁灭的原始欲望。尽管反社会性个体很少用言语直接表达嫉妒,其行为却欲盖弥彰。如果我们不能接受现实世界是不公允的,便无法真正具有爱的能力。在生活中追逐目标失败后转为对目标的诋毁,是所有反社会性个体的共同特征。

 

治疗中的移情和反移情

精神变态来访者对治疗师的移情基调是他们人格中掠夺倾向的一种投射,他们会假设治疗师试图利用患者来满足私欲。反社会来访者由于极少具有关爱和同情的体验,因此非但无法理解治疗师热忱善意的一面,反而会怀疑治疗师行为背后有“阴谋诡计”。而如果他们认为可以利用治疗师来达成某种目的,便会竭力展现魅力,以至于很容易使缺乏经验的治疗师遭受蒙蔽。

来访者针对治疗师的投射以及随之而起的对治疗师的攻击或利用,常常使治疗师表现出无可奈何的震惊,以及努力维持自己帮助来访者的初衷。涉世未深的治疗师可能会急于证明自己的清白,当这种尝试失败,继之会对精神变态来访者产生敌意、蔑视和道德上的疏离。但奇怪的是,治疗师这种缺乏共情的感受,会被精神变态患者理解成是对自己行为的共情反应。因为这类来访者没有能力领会治疗师的感受,治疗师也很难唤起他们的情感体验。治疗师将敌意直指来访者的情况也并非罕见, 但似乎无须忧虑,对这类来访者来说,憎恨也算是一种依恋表现。如果治疗师能够识别和承受内心的憎恨,尽管并不愉快但却十分有利于产生共情,借此体会精神变态来访者的内心世界。

 

对精神变态人格诊断的治疗意义

反社会性来访者确实名声不佳,但许多精神变态个体仍能从心理治疗中获益匪浅。治疗师应该对精神变态人格的诊断十分慎重,应更加重视诊断评估的准确性,也需鉴别该精神变态患者是否适合心理治疗。有些患者情况严重、有危险行为,蓄意破坏治疗,这时心理治疗便显得徒劳无益。

以往的固有现念认为:具有精神变态或同类的反社会性人格障碍的个体,不适合进行心理治疗。这种论点不仅无视个体间差异,也忽视了精神病理学中轻重程度的连续变化规律。

对精神变态患者治疗有效性的评估,建议使用科恩伯格Kernberg的结构化访谈,来评估特定的精神变态来访者是否适合接受心理治疗。

治疗师在诊治精神变态来访者时,或意识到来访者呈现出显著的反社会性特征时,必须坚持毫不妥协的方针:包括治疗师的坚定态度、治疗设置的稳固,以及治疗方向的不容置疑。治疗师宁肯因顽固不化而犯错,也不能为展示共情而被来访者视作胆怯。因为精神变态个体很少能领会共情,他们只擅长利用他人,享受施虐的满足,对动摇治疗边界的治疗师幸灾乐祸。

治疗精神变态个体的总体目标,是帮助来访者逐渐靠近克莱因Klein所提出的抑郁状态,这时候来访者将认识到他人有别于自己,并值得自己去关心。在治疗所营造的持续的、尊重的气氛中,随着治疗师逐渐解除精神变态来访者的全能控制、投射性认同、破坏性嫉妒以及自我毁灭等行为,来访者将会发生实质性的改变。从利用语言来控制他人到运用语言诚实地表达, 来访者也开始尝试抑制冲动,逐渐体会自我控制的成就感。来访者的每一细微变化,都是重大的进步,这种进步需要治疗师真诚地、持之以恒地与反社会性个体互动、并促使其不断自我暴露。

 

鉴别诊断方面,

从精神变态人格的来访者中辨认出反社会性特征并非难事。但这些特征能否将个体从性格上圈定为精神变态则要另当别论。偏执、分裂和自恋等心理状态经常容易被误判为反社会性本质。瘾君子的行为通常类似于精神变态。有时候某些癔症人格的个体也会被误诊为精神变态。

 

一是,精神变态与偏执型人格

在精神变态与重度偏执人格之间其实存在很多重叠,很多人同时具有两者的大部分特征。精神变态和偏执人群都对能力之争高度关注,但关注的角度有所不同。偏执性格者会产生强烈的负罪感,对这种负罪感进行分析,有助于帮助他们从痛苦中康复。因此,对同时具有偏执和精神变态特征的来访者,评估哪种倾向占优是非常重要的。

 

二是,精神变态与解离型人格

精神变态与解离型人格之间同样存在许多重叠。对于治疗师而言,能否鉴别来访者究竟是使用解离防御的精神变态个体,还是具有反社会人格或被害妄想人格的解离型个体,是非常重要的。前一类患者的预后估计不容乐观,而解离型的个体对治疗的反应相对良好。但是,诊断评估很难实施。因为这两类个体都对他人抱有深深的抵触,且出于不同的原因(对虐待的恐惧、全能感), 二者都对评估提问文过饰非, 阳奉阴违。如果诊断可能导致某些重要结果,建议尽量不要对两者进行鉴别。

 

三是,精神变态与自恋型人格

精神变态与自恋人格之间也存在紧密联结:这之间存在轻微自恋一重度自恋一精神变态状态的一系列变化。精神变态与自恋者的明显症状都包括:主观空虚感,需要依靠外部因素来维持自尊。

多数精神变态个体不会重复使用理想化,大部分自恋型个体也并不完全依赖全能控制。很多人同时具备两者的性格特征,两者都具有自夸自大的特性。

 

四是,精神变态人格与成瘾

物质滥用者因控制欲和剥削性而臭名昭著,对他们而言,获得成瘾物质胜过人际关系或个人尊严。鉴于其反社会行为,人们通常会将他们的人格归为精神变态。尽管有些成瘾者具有反社会性特征,但治疗师需掌握他们成瘾之前的人格特征信息,或观察他们康复一段时间后的表现,才能有效诊断物质滥用者的人格结构特征。

 


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