看不见的伤口在心理 ▏科学理解自残与自伤行为

发布时间:2020-05-24 6评论 3854阅读
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什么是自残


非自杀性自残(Nonsuicidal self-injury,NSSI) 指个体故意对身体组织实施自我破坏,导致直接伤害的行为。


自残(或自伤)包括众多行为,以下为最常见形式:


  • 有意割伤皮肤(割腕,划伤皮肤)

  • 抠抓皮下组织,破坏伤口

  • 灼烧自己

  • 有意图地击打或撞击其他物体以伤害自己(用头撞墙)

  • 往皮肤下嵌入物体


除非是带有故意伤害身体的意图,否则纹身和身体穿孔(如鼻环、肚脐环等)通常不会被视作自残行为。


通常来说,“割伤皮肤”是最常见的自伤形式之一,但还存在其他众多自残形式。记录在案的自残形式已超过16种。此外,个体实施的自残形式差异较大。


自残可以发生在身体任何部位,最常见的是手、手腕、腹部和大腿,严重程度从表面创伤到永久性外表损伤。现有研究显示,约33%的自残个体表示自伤行为给身体带来了严重伤害,但只有6.5%曾接受过医生治疗伤口。


谁会自残?


没有研究支持“自残”行为只发生于某一特定人群。美国的主流媒体倾向于把自残描述为一种主要发生在(美国)中上层阶级、白人、女性群体。事实上,并无证据表明自残行为在社会经济地位上存在差异,也少有研究证实自伤行为存在种族或民族差异。


社会普遍认为,女生实施自伤行为的可能性显著高于男性。然而,没有研究支持自伤行为存在显著性别差异。研究发现,女性和男性的自残率相似,或女性比男性更容易自残,但仅是小幅差距。


不同性别之间的区别在于发病年龄、自残时间长短和自伤方式。一般来说,研究发现,相比于男性(击打碰撞),女性更有可能在年级较小时就开始出现自伤行为,且持续时间更长,使用的自伤方式(如刀割)也更严重。与女性相比,男性更有可能在社交场合(如在他人在场时伤害自我或让他人伤害自己)或在醉酒情况下出现自残行为。


在所有被研究的人口统计学特征中,唯一能始终预测自残行为的有力因素是“性取向”研究一致发现,双性恋,尤其是在女性群体中,更可能发生自伤行为。同性恋者的自残风险并不高于异性恋者。为何双性恋女性和自残之间有如此强的相关目前还不清楚,但针对该群体的自残行为提供心理干预时,可更多地给予支持。



青少年自残行为发生率


自伤行为在青少年和年轻成人群体中的概率?


因为自伤行为经常都是“私下发生”,所以很难针对自伤行为做流行病学的调查。除非因抑郁或焦虑等症状而接受治疗,否则日常生活中很难发现自残个体。这使得自残患病率研究难以实施。


然而,在过去5年左右时间里,越来越多的多样化研究为我们提供了相对准确的自残患病率总体情况。一项荟萃分析对迄今为止在世界范围内进行的所有流行病学研究进行了汇总评估后得出,青少年、成年早期和成年群体的患病率分别为17.2%、13.4%和5.5%


当然,患病率会根据时间、地点和所处环境的不同而有所差异。总的来说,美国的研究发现,中学学生和年轻成人群体的常见自残行为终生患病率范围分别为12-37.2%和12-20%。


自残何时开始以及持续时间


有关自残研究显示,自伤行为的平均发病年龄在11-15岁之间,通常发病年龄分布在10-24岁之间。


在那些报告有自残行为的年轻个体(包括儿童、青少年和成年早期个体)中,超过四分之三报告有过多于1次的自残行为,约6-7%的青少年在过去一年中实施过自残行为。


总的来说,存在自残史的青少年和成年早期个体中,约1/4报告自己仅有过一次自残行为。自伤行为与物质滥用史、自杀和心理疾病存在显著相关。现有证据表明,自残是周期性行为(而非线性),即自残会在某段时间内出现,然后停止,然后再继续。


为何自残?


自残的理由众多。许多个体报告,难以承受的悲伤、焦虑或情感麻木是常见的触发因素。


他们表示,自残为自己提供了一个管理无法容忍的情绪或体验某种情绪的方法,也被用来应对焦虑或其他消极情绪以及缓解压力


那些自伤个体表示,自残可以让自己感受到对自己身体和思维的掌控感、或通过自残表达情绪、转移注意力、表达自己的需求、惩罚自己等等


少数个体表示,实施自残行为只是为了让自己感觉更好。不管具体原因是什么,自伤行为都是一种非适应性的应对方式。


自残行为算是自杀行为吗?


试图自杀个体和为了应对严重负面情绪或情感麻木而自残的个体之间存在重要区别。最矛盾的特征之一是,大多数自残个体表示实施自伤行为是为了缓解痛苦或在空虚感的情况下为了感受到点什么。


事实上,研究发现,大多数存在非自杀性自残史的个体表示自己从未考虑过自杀。但是,无自杀意图的自残和有自杀意图的自残之间的特定关系目前并不清楚,因为无自杀意图的自残个体也更有可能报告出自杀想法或自杀尝试。


某些研究探讨了个体从非自杀性自残(NSSI)升级到自杀想法和行为(包括自杀尝试)的可能性,发现了这种风险随着自残终身患病率和绝望感的增加而增加。


在青少年和成年早期个体中,与父母积极联系越少,个体自杀想法和行为的频率越多(与父母的积极联系是一个强有力的保护因素)。


非常重要的是,虽然非自杀性自残不会引起或导致自杀想法或行为,但如果个体一旦出现自杀想法,自残史会增加个体实施自杀行为的可能性,因为那些有过自残史的个体更容易会以一种致命的方式伤害自己。


导致自残行为的因素


在美国临床人群中,自残与童年虐待(尤其是童年性虐待)密切相关此外证据表明,更早和更严重的虐待可能会导致更严重的解离性症状,从而导致更严重的自残


自残还与进食障碍、物质滥用、创伤后应激障碍、边缘性人格障碍、抑郁障碍和焦虑障碍有关。



自残具有成瘾性?


大多数自残研究者认为自残确实表现出某种程度的成瘾性,某些个体将自残行为当成是一种解药。针对大学生自残群体的研究显示,约1/3经常自残的个体表示很难控制自残冲动。


此外,几项研究表明,自残所带来疼痛的直接影响是短时间内促进内啡肽(快乐因子)的快速释放,但短暂缓解情绪后会出现破坏性作用,强化了这种成瘾性。


例如,许多受访者提到,即使在没有明显诱因的情况下也会有想要实施自伤行为的强烈冲动,他们将自残比作毒品,即随着时间推移,要达到与以往同样的效果就需要越来越多或更严重的自伤行为。因此自残行为存在成瘾的可能。


成瘾理论认为,自残行动可能导致内源性阿片系统(endogenous opioid system,EOS)的参与,该系统调控着个体的疼痛感和内源性内啡肽(自残会促进内啡肽分泌)水平。该系统的激活会短时间增加个体的愉悦感。


EOS的重复激活会产生耐受效应:随着时间推移,个体对相同程度的自残行为所感受到的疼痛水平逐渐下降。对EOS的过高预期会导致戒断症状,进而导致更多和更严重的自残行为


自残会传染 ?


自残行为似乎在年轻群体中迅速蔓延,表明可能有传染因素。早期重要研究表明,自残的社会传染模式甚至早于互联网和社交媒体出现


事实上,在诸如医院和拘留所等机构背景中的研究一再证实,自伤行为遵循传染病学的发展模式。Lynch和Cozza(2009)提出,在团体治疗环境中,对自残个体的特定非自杀性自残行为的干预能够减弱社会传染。


来自美国一项针对学校咨询室的咨询经验调查,青少年的自残行为具有“时尚跟风”性质;对初中校医、辅导员和社会工作者的调查结果表明,初中和高中生中可能存在多种形式的自残行为,其中某些甚至出现自残小组,实施集体或单独(作为自残小组一员)自伤行为。


那些患有精神疾病的青少年经常暴露于自残倾向的同伴中,逐渐习得将自残行为视为一种有效的应对策略。最近研究表明,大众媒体(网络、电影、书籍和新闻报道等)在自残行为的传播中有着不可忽视的作用。


自残的危险


关心并重视自残行为,尤其是对于那些认为自残只是一种寻求关注的行为或随着时间流逝会自行消失的错误观念。然而,自残行为通常是其他更严重情况或疾病的征兆;尤其当个体经常使用或使用的自残类型可能会导致严重或致命伤害时,如刀割(最常见的自残形式之一)


根据定义,非自杀性自残个体并无自杀意图。当感到极度不适时或承受巨大的情绪压力,个体经常会使用自残行为来应对压力或负面情绪。自残是当前或将来自杀想法和行为的一个潜在风险因素。虽然自残不会导致自杀想法或行为,但如果个体经常使用自伤行为作为应对策略,那么当体验到严重心理痛苦时,则更有可能出现自杀冲动。


事实表明,经常使用自残应对策略的个体往往正体验着高水平的心理痛苦。研究还表明,自残个体在出现严重自伤行为时很少寻求医疗救助。因为自残和自杀之间存在潜在联系,所以家人需高度重视家庭成员的自残行为,尤其是当个体经常实施自残和使用对身体造成严重伤害的自伤行为时。


除了与自杀有关外,自残通常是个体可能存在其他心理健康问题的迹象,如抑郁、焦虑或进食障碍。此外,当通过自残解决情绪问题之后,因自残导致的身体伤疤自身会变成一种提示物,导致个体出现不适感和痛苦。


对于那些不再实施自伤行为的个体来说,他们可能需要向家人、朋友、老板、同事和其他人反复解释身上疤痕的来源,这可能会变成一个持续压力源。最后,自伤行为会让那些深爱或与自残个体共同生活的人深感压力。


自残率增加了吗?


相较于过去,青少年和成年早期个体的自残发生率有所增加吗?


我们很难回答这一问题,因为目前根本没有青少年和年轻成人群体自残发生率的以往数据。在评估非自杀性自残的发生率变化问题时,需要考虑样本选取以及非自杀性自残的抽样和调查方法。


然而,研究者和那些直接与年轻个体接触的人一致认同,自残现象越来越多,特别是从2000年左右开始。有关接受自残医院治疗的青少年人数以及自残在大众媒体(如社交网络)上出现频率的研究从1990年急剧增加。



自残行为识别、干预和治疗


自伤行为的检测和干预比较困难,因为自残通常是秘密进行的,受伤害的身体部位也较为隐蔽,以下建议来源于现有研究文献(以美国康奈尔大学临床研究为主要参考)。


▶不明原因的烧伤、割伤、疤痕或其他类似皮肤伤痕都有可能是自残行为迹象


与惯用手对应的另一只胳膊、拳头和小臂是常见受伤部位;但是,自残行为可以出现在几乎所以身体部位上。


其他迹象还包括:与季节不匹配的着装(如夏天一直穿长袖或裤子)、持续佩戴护腕或手表等覆盖腕部的配饰、不愿参与需要脱衣服的活动(如游泳或体育课等)、频繁使用绷带、用具(如刀片或其他可用于切割或碰撞的工具)以及抑郁或焦虑情绪的恶化。


当被问及自残时,自残者可能会说出一些似乎不太可信或只能解释一个,无法解释全部伤口的谎话,比如“这是在我和小猫玩时造成的”。


因此在询问有关伤口的问题时,需使用非威胁性和中性情感色彩方式。因为自残个体出现回避反应很常见。正确的询问方式才有可能诱导自残个体说出实情。坚持不懈,中立的以及真诚关心的询问方式可能会获得自残个体的诚实回答。


▶学校、家长、医疗工作者和其他青少年心理工作人员在识别自残和帮助青少年中扮演重要角色


缺少对自残行为与现象的深入研究会阻碍针对自残现象的科学干预。目前美国伊利诺伊州爱德华市 Linden Oaks Hospital 的S.A.F.E.替代疗法项目是美国仅有的针对自残患者的住院治疗项目(见www.selfinjury.com)。


对于那些治疗自残青少年的人来说,创造安全环境至关重要。大量研究显示,与青少年自伤个体建立良好治疗关系时,治疗师的结构性、一致性和可预测性是重要影响因素


所制定的干预方案强调:


(a)学会承担行为责任;


(b)减少自残行为导致的伤害;


(c)识别和更积极有效的应对自伤行为触发因素;


(d)出现自伤冲动时及时寻找可提供帮助的专业人士和机构;


(e)移除可用于自残的物品(如回形针、订书钉、铅笔刀和锋利物体)可帮助减轻与自伤行为有关的伤害。


制定的计划应有助于稳定自残个体的情况,提供必要的支持,接受系统性的心理治疗。父母对青少年自残行为的及早识别与科学认识有助于增加青少年寻求专业帮助的可能性(Mojtabai and Olfson, 2008)。


▶避免表现出震惊,指责,或表现出遗憾


与自残相关的强烈的隐私和羞耻感阻碍了许多人寻求治疗,通常严重到需要治疗时才会出现在急诊室里,比如缝针或正骨。


由于缺少对自残的了解,家人或老师经常会对此产生误解,从而造成自残个体的阻抗或回避(更不愿意倾诉和寻求帮助),如家长或老师会指责“为什么要伤害自己?”。如果家人以震惊或惩罚的方式表达,可能会强化自残行为并导致自残者在今后避免寻求治疗。


自残通常以沉默、隐蔽的方式出现,旨在压抑负面情绪或克服情感麻木。我们建议应对自残个体保持认真倾听的态度,同时避免评判,震惊或指责的反应,鼓励他们用声音而非身体来进行自我表达。


▶自残大部分情况下不是一种自杀行为 


区分自残和自杀尝试十分重要,因为二者治疗方法不同。自残个体需要求助专业的心理治疗师,自残往往是由于某些潜在和未解决的痛苦所导致的。后期治疗可能会涉及精神病学和医学治疗。


▶自残也有着某些功能,学习更适当的应对策略


自残在青少年和成年早期群体中最为常见,这些个体往往在应对焦虑、抑郁或其他严重心理痛苦(超出情绪调节能力范围)方面存在困难


因此,提高对触发自残行为压力源的觉察能力,帮助他们识别、练习和使用更高效和更积极的方法来应对负面情绪状态十分重要。仅强调消除自残行为而不强化正向情绪调节手段,可能会导致个体采取其他自毁行为,如物质滥用。


在某些情况下,药物治疗或许也有帮助。一些抗抑郁药来治疗抑郁障碍的患者发现,这些药物可在一定程度上降低自我伤害冲动。心理治疗有助于探索自伤行为的潜在原因。以上治疗综合运用可显著减少或完全消除自残行为。


▶评估自残行为可能诱发传染性疾病 


DiClemente等(1991)发现,超过四分之一的住院自残青少年报告到,他们与别人共用自伤工具。这会提高疾病传播或感染的风险,而且将危险物品带到学校也会有不良后果。


自残个体和那些负责识别和干预自残行为的治疗人员需要采取策略,来降低因共用工具或使用可能导致感染的器具而造成的伤害。


▶评估自残行为的团体参与水平 


青少年团体自残行为越来越普遍,团体自残还可作为一种加深与群体和其他成员联系的方式而存在。这些动机上的差异也会导致干预和预防方法存在差异。


然而,有证据表明,住院患者的的自残行为具有传染性;学校环境中的自残行为也有传染性,因此识别和干预群体自残活动十分重要。发生严重意外伤害或感染的可能性,以及为加强与团体成员的联系而开始的自残行为可能会在随后发展出对自残的依赖,这两点增强了早期干预和预防的重要性。有效识别和干预的第一步是确定谁参与其中、自残行为的性质和致命性以及识别此类行为背后动机。


▶治疗


治疗师可以使用许多不同治疗模式对自残行为进行干预。辩证行为疗法(DBT)、认知行为疗法(CBT)、强调理解、容忍和接纳情绪(情绪调节)的干预措施,以及提升有效应对技能(如人际关系有效性练习)通常对自伤个体最有帮助。仅针对青少年自残而设计的心理治疗方法很少,Washburn等(2012)的一项综述表明,CBT结合药物(必要时可调整)比单纯药物治疗更有效。


其他几项研究(Miller et al., 2007; Lynch et al., 2009; Gratz & Chapman, 2009)显示:DBT是最有效的CBT形式,因为它直接针对解决诱发自残行为的抑郁症状、自杀认知和问题解决缺陷。虽然DBT是一种有效手段,但仍有必要针对非自杀性自残发展针对性的治疗方法。


DBT最初是用来治疗边缘性人格障碍(BPD)的,而自残是BPD的其中一种症状。以心智化(Mentalization)为基础的治疗(即帮助自残者学会如何将自己的想法和感受从他人的想法和感受中分离出来)也显示出了治疗前景。


Calati和Philippe(2016)对多种心理治疗进行荟萃分析表明,以心智化为基础的治疗(Mentalization-based treatment)是减少非自杀性自残的有效干预。优秀的治疗师可以综合DBT和CBT的各个方面,与患者共同设定治疗目标,让家庭成员或来访者亲密朋友或对象参与进来,为来访者提供支持。



自残预防


▶提高应对与调节情绪感知和冲动的能力


不能采取有效方式来应对强烈负面情绪是实施自伤行为的诱发因素(在不同个体中高度一致)。针对青少年自残调查显示,停止自残行为最常见的原因之一是帮助个体发展有效应对负面情绪的方式。因此,有效预防(和治疗)策略将着重于提高个体应付逆境的能力。该关注点是辩证行为疗法(DBT)的要素之一,这是一种常见可有效治疗自残行为的方法。


青少年群体的应对负面情绪能力,问题解决以及处理学业和人际关系压力能力相对薄弱,表明提高应对能力是针对性预防措施的有效成分。利用现有优势和学校课程机会来帮助青少年探索应对负面情绪的各种方法有助于实现这一目标。


▶加强社交联系


那些自残个体报告出高水平的孤独感,缺少社会支持,亲子关系的亲密度较低,以及存在情感或性虐待史。他们也更有可能体验到较低的自尊水平、被忽视感和羞耻感。


事实上,自残的青少年群体,被忽视感、感觉自己是个“隐形人”和非真实感等主题经常出现。帮助他们识别和发展现有优势,以一种真实和有意义的方式与他人接触和联系,并鼓励参与有意义和高质量的活动来帮助塑造积极的自我认知。这有助于减少自残个体依赖于自伤行为应对负面情绪。 


▶发挥同伴作用与减压减负


与许多危险行为一样,研究表明,同伴通常是最先知道或怀疑朋友在实施自残行为的人。因此,同龄人是自残识别和干预的“前线”。关注如何帮助青少年识别同龄人的情绪和心理痛苦症状。可以鼓励并指导学生发现同伴有此类情况应如何寻求帮助。


研究证实,聚焦于社会支持和寻求帮助的策略在预防自杀上尤其有效。解决外部环境压力源,个体面临的压力或风险因素水平越高,个体面临的风险因素越多,健康发展的可能性越低,也越有可能表现出消极行为和情绪问题。


与前几代人相比,今天的青少年抑郁障碍发病率逐年增高,当代儿童和青少年面临的压力和风险因素越来越复杂和多样化(升学压力,学业压力,同伴压力,关系压力等),这可能是心理疾病发病率增加的原因之一,包括自残行为。


如果是这样的话,就如Levine和Smolak(2005)对进食障碍的观点那样,那么针对环境压力源可能是更有效的预防策略,而不是直接针对那些出现自残或其他风险行为的青少年。


▶让青少年了解媒体的影响


媒体会对儿童和青少年的行为产生深远影响是一直以来的共识。美国的研究结果支持以下假设,即在过去十年中,以自残行为为特点的图片、歌曲和新闻文章显著增加。


自残行为会在有潜在心理障碍的青少年群体中产生模仿行为,社交媒体所传播的视频、图形会成为自伤行为触发因素。帮助青少年和年轻群体成为批判性的聪明的消费者,科学理性的看待媒体传播。


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作者:王翼 刘悦
责任编辑:殷水
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王翼

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