主观失眠|矛盾失眠症:你睡得比你认为的更好吗?

发布时间:2020-02-12 5评论 3841阅读
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A女士,年轻有抱负,三十出头,主观失眠患者(subject insomnia),因“失眠”,睡眠焦虑反复入院就医,在当地安徽省精神卫生中心多导睡眠监测报告,各项生理指标(脑电,眼电,肌电,呼吸以及心电)无异常参数。


主观失眠患者通常抱怨自己睡眠时间少,睡眠质量差,但日间功能并不受影响。


例如,尽管失眠患者报告平均每晚只睡3个小时,但日间工作,仍能很好地完成任务;事实上,尽管A女士抱怨失眠,然而即使是有机会午睡,A女士也往往难以入睡。


以下对话来自王翼心理工作室,治疗师与患者对话节选(已征得当事人同意)


A女士:“我昨晚就睡了两三个小时,几乎没怎么睡?我在想怎么赚更多的钱,我必须保持旺盛的精力,我必须有个更好的睡眠……”。


治疗师“睡不好对你来说意味着什么”


A女士:“意味着疲劳和各种身体不适”


治疗师:“你会采取哪些方式消除疲劳和躯体症状”


A女士:“我特别强调午睡,但近二年几乎不能午睡,越想睡越睡不着,越烦躁”


治疗师:“不能午睡对你来说意味着什么”


A女士:“意味着精力不够,疲劳,烦躁”


治疗师:“精力不够,疲劳,对你而言意味着什么”


A女士:“做事情可能出错,会有麻烦”


治疗师:“如果你的想法成真,对你而言意味着什么”


A女士:“个人在行业里的声誉受到影响”


治疗师:“声誉受损对你而言意味着什么”


A女士:“影响自己的职业发展,无法在行业立足”


治疗师:“如果你的担心变成事实,对你而言意味着什么”


A女士:“意味着什么事情都干不了,灭顶之灾”


治疗师使用认知行为治疗中箭头向下的技术,帮助患者识别其对睡眠作用过度夸大的灾难化思维,即“不能午睡意味着什么事情都做不了,灭顶之灾”(箭头向下技术主要是应用提问方式来促进当事人进行探究,探究想法背后的想法。当个体对这个提问做出回答后,我们在新的回答基础上继续提问,直到触及核心信念为止。它主要的提问模式是:"如果你的想法是对的/真的/真的发生,它意味着什么/会怎么样/是什么意思)。


通常来说,个体每天只睡几个小时会因睡眠剥夺导致记忆困难、难以集中注意力、疲劳、困倦和“解离行为”(因睡眠缺失导致个体意识不到自己的行为),但是个体往往并不能意识到解离行为。


我们都曾不同程度体验过“睡眠债”(睡眠缺乏,长时间未得到充分睡眠的累积效应)以及随之产生的“解离行为”,比如自己倒了一杯茶,却意识不到自己倒茶的过程。


这就类似于人处在一种“自动驾驶”状态,却意识不到操作的过程。另外,在执行任务过程(在驾驶、操作机器或重要软件任务时)中由于睡眠缺乏而睡着的潜在可能性也会造成严重的安全隐患。


然而,上述这些问题并不会发生在像A女士及类似群体身上。


A女士及其类似个体经历的“严重失眠”--患者主观认为一整夜都没有睡好,但实际上他们的睡眠时间是足够的


睡眠研究表明,个体有时难以准确估计自己在夜间实际的入睡时间和觉醒时间。尤其那些对自己睡眠状态存在错误感知的个体在对自己睡眠质量与时间存在认知偏差,不能做出准确评估。


这很可能是由于患者的焦虑诱发较高的身体和情绪唤起水平使大脑即使在睡眠时也保持活跃状态,导致个体难以准确判断觉醒与睡眠实际时间。


什么是矛盾失眠症


矛盾失眠症(paradocical insomnia)是失眠障碍的亚型症状,曾被称为睡眠状态错觉或主观性失眠。它指的是个体对自己睡眠干扰的感知程度与客观观察结果之间的差异。


因此,尽管某些个体表示自己存在严重的睡眠问题;但多导睡眠图测试显示,与感知到的睡眠状况相比,他们的客观睡眠时间更长,觉醒时间更少。因此,矛盾失眠症个体的日间功能并无明显受损。


所以本质上来说,在这种情况下,我们只是在睡着的时候错误的认为自己是醒着的,从而低估了真正睡眠时间,夸大“失眠造成的危害”,造成主观性失眠。


矛盾失眠症发病率 


目前为止,矛盾失眠症还未被睡眠研究者完全理解,而且对该疾病的发病率估计也各不相同。根据常被引用的《睡眠障碍手册》(Handbook of Sleep Disorders统计数据,该疾病发病率为5%,在儿童中较为少见;其中成年至中老年个体的发病率更高,通常起病于成年早期和中期。


一项2015年的韩国实验测试了250名诊断为原发性失眠症的成年个体;结果发现,其中26.4%实际是患有矛盾失眠症(主观性失眠)-- 睡眠时间超过6.5小时,睡眠效率至少高达85%。值得注意的是,并非所有失眠患者都低估了自己的睡眠时间,某些被试甚至高估了自己的睡眠时间。


矛盾失眠症诊断 


根据国际睡眠障碍分类(International Classification of Sleep Disorders),个体至少持续出现矛盾失眠症状3个月以上。


此外,睡眠多导检测报告的各项指标作为诊断的重要参考,充分收集数据,包括关键的睡眠参数,如入睡所需时间、觉醒次数和总睡眠时间等。


被诊断为矛盾失眠症个体的上述相关主要参数均处于正常范围,但他们往往会高估入睡所需时间,低估睡眠效率(如夜间觉醒频率和持续时间)。


在该疾病诊断中,必须排除患者诈病或精神病理障碍。通常主观失眠患者在作出明确诊断之前,辗转于国内睡眠科,心身医学科,尝试了各种用于失眠或抗焦虑的精神科药物,但通常效果不佳。


矛盾失眠症病因及解释


“我到底是怎么了?”


当个体第一次意识到自己患有矛盾失眠症(主观性失眠)时,可能会出现某些令自己困扰的想法。


例如,“我连清醒和睡着的区别都难以分清,我是不是出现了什么问题?”;尤其是对于那些易焦虑个体来说,对身体症状或睡眠过度担忧并消极预期未来的患者。切记,不要给自己贴上“疑病”的标签


如果睡眠给个体带来了严重的痛苦情绪,那么就必须高度重视。即使这样,也并不一定意味着个体睡眠就一定出了什么问题。


为什么矛盾失眠症需要重视?


根据美国伯克利大学(Berkley University)的Allison Harvey在有关矛盾失眠理论的综述中描述,心理医生有充分理由需要深入了解这种疾病。即使临床医生认为患者并无失眠症状,也应谨慎对待,不能因睡眠多导检测未显示出问题就将这类群体排除在外。


睡眠多导检测报告显示患者并无睡眠障碍,却不能指出主观失眠的病因。其次,有些个体可能会同时存在低估睡眠和缺乏睡眠的问题;患者可能认为自己只睡了2个小时,但实际上睡了5个小时,但这对大多数成年个体来说仍是不够的。


对睡眠的担忧也会影响睡眠


对自己睡眠的持续担忧也是一个值得关注的问题。Means和Edinger在研究中指出,担心睡眠不足可能真的会导致睡眠不足。


例如,个体在连续几晚感觉自己睡眠不佳后,对再次发生这种情况的焦虑情绪会对个体产生严重影响。这种对睡眠的恐惧担忧使个体难以放松和入睡。


因此,有研究者认为主观性失眠以及对睡眠的潜在担忧可能是失眠的一种过渡形式,最终会转变为慢性失眠。这对治疗矛盾失眠症意义重大。


因此,如果没有及时将矛盾失眠症“扼杀在萌芽状态”,那么患者的情况可能会愈加恶化。因此,帮助个体理解睡眠并更好地应对十分重要。


矛盾失眠症病因 


矛盾失眠症的确切原因尚未完全理解,在不断的研究中。在Allison Harvey的综述中,她考量了13种解释,其中3点具有坚实的证据基础:


1. 将自己的睡眠状态感知为觉醒状态


一项澳大利亚研究的实验设置是,在确认主观失眠患者和正常睡眠者都进入睡眠状态后将他们叫醒;结果发现,主观失眠患者则更倾向表示他们早已觉醒,并未睡着。


因此,难以分辨觉醒和进入睡眠的区别会导致主观失眠患者低估总睡眠时间。


2. 担忧,灾难化思维


许多个体会担心自己无法得到充分睡眠,这种担忧会扭曲个体对入眠所需时间的感知。


此外,个体可能会过度关注并夸大自己睡眠不良的迹象,将正常现象归因为睡眠不佳:起夜检查时间,醒来时出现眼皮沉重和头昏沉的感受,过度关注自己在日间的疲劳,并将种种迹象归因于失眠所致。


这种选择性关注和归因方式会进一步加剧这种担忧,形成睡眠的恶性循环。


3. 短暂夜间觉醒


矛盾失眠症患者在夜间的觉醒持续时间可能更短,一次3-30秒;但他们通常会夸大每次觉醒的时间。


一项实验让被试戴上眼罩,并通过某种手段诱发被试出现更多短暂觉醒;结果表明,觉醒次数越多,个体越有可能低估自己的总睡眠时间。


其他因素


除了这三种解释,综述中还提到了其他有趣理论。


例如:


1.入睡过程容易被错误感知。例如,入睡过程中记忆准确率较低,以及安静黑暗的卧室里刺激较少。


2.生理变化会影响我们的思维方式,可能会让个体更加难以分辨自己处于睡眠还是觉醒状态。


3.大脑的某些区域在觉醒和睡眠期同时保持活跃状态。


睡眠期的脑部活动 


一项2017年研究调查了失眠患者在睡眠期间大脑的哪些区域处于活跃状态。


结果发现,当失眠患者误将睡眠当成觉醒时,与意识相关的大脑部分比正常睡眠者更活跃。该研究显示对于失眠患者来说 ,睡眠状态下降低意识活动水平的功能可能受到了损害。


2018年,台湾研究者也发现了大脑活动度差异的证据;在这项研究中,36名成年被试会在入睡后的一段固定时间后被叫醒。


结果显示,倾向于报告自己处于觉醒状态的个体与较低水平的theta 波、较高水平的alpha, beta, and gamma power有关。


此外,有研究者在2001年回顾了有关该部分大脑活动的七项研究。在这些研究中,EEG脑电图监测显示出更多的 Beta to Gamma波脑部活动;这些活动(如注意力、知觉和记忆)通常与觉醒状态下的大脑有关。


这些神经学发现表明,失眠患者大脑某些区域的过度唤起可能对主观失眠的患者,在睡眠状态下错误感知自己处于觉醒状态中起着关键作用。


最可能的解释?


因此,矛盾失眠症存在心理、生理和神经学上的解释。Allison Harvey指出,这些解释中的一个可能会在未来成为关键解释,当然也有可能是多个方面的共同作用。


因为就大脑活动而言,睡眠和觉醒之间的区别并不像开/关那么简单—尤其是对那些矛盾失眠患者而言。如果个体的睡眠期间的意识活动水平高于大多数人,那么将睡眠错误感知为觉醒的几率就会增加。


此外,个体的睡眠质量低下或缺乏睡眠的错误感知可能会引发有关睡眠的持续焦虑和担忧,形成恶性循环:对睡眠的担忧造成个体难以入睡,影响睡眠质量(对睡眠质量与时间的错误感知--对睡眠的担忧--影响个体的睡眠效率与质量--恶化主观性失眠)


最后,上述研究也为上述问题“我到底是怎么了”提供了回答。最起码,比起总是反刍为何自己难以分辨觉醒和睡眠状态来说,意识到问题所在可能是夜间大脑某些区域更加活跃,或许提供了些许安慰;有助于从现实的角度来理解主观性失眠的症状以及矫正与睡眠有关的功能不良的思维模式。



矛盾失眠症治疗


研究者于2018年指出,矛盾失眠症目前并无标准统一的治疗方法,睡眠差异和矛盾失眠症的神经生理学机制也有待进一步研究。但有研究显示出了认知行为疗法在该疾病上的治疗潜力。


2011年,研究者在4名被试身上检验了行为疗法的治疗潜力;对被试进行了关于睡眠研究结果和他们对睡眠时间感知之间差异的心理知识教育


结果显示,2名被试对这种治疗反应良好。认知行为疗法是目前国际上针对睡眠障碍的一线干预方式,是众多心理疾病的一线治疗方法。


另外,当使用认知行为疗法治疗失眠时,通常需依赖于主观睡眠日记,睡眠日记对像A女士类似个体很有用,同时市面上的睡眠手环也能帮助患者客观记录实际睡眠发生的时间。


使用“限制卧床时间”(bed restriction)技术,将夜间在床上的时间降至到略多于估计的平均夜间睡眠时间,维持一到两周。


A女士报告,她每天大约在床上待7个小时,但平均每晚只有4个小时睡眠时间,所以她需要将卧床时间降至5个小时。


这种方法有利于进入深度睡眠,其中原因包括以下。


第一,个体白天起床觉醒时间更长,睡眠驱动力会增加,有助于进入深度睡眠。


第二,在床上因觉醒所致的沮丧时间减少,从而导致(导致失眠的)唤起水平下降。


第三,低质量睡眠容易被个体错误感知为觉醒状态。另外,深度睡眠更有助于夜间修复工作


如果个体是因对睡眠状态的错误感知而认为自己缺乏睡眠,并使用限制卧床时间来降低总睡眠时间(包括入睡潜伏期和真正睡眠时间)的话,那么真正睡眠时间的恢复和修复工作则更加高效。


A女士发现,采用睡眠限制法,在床上的时间减少后,睡眠质量反而得到了改善。那些对睡眠时间有严重错误感知、睡眠质量低下和日间易疲劳的个体会被诊断为“矛盾失眠症paradoxical insomnia”。


针对该症状,认知重组主要聚焦于帮助患者意识到他们实际的睡眠时间比感知到的更多


矛盾失眠症是个体对睡眠状态的错误感知,“无客观病理性表现的失眠症状”。这类个体的日间功能损伤水平与报告的睡眠缺乏程度并不一致。


患者经常表示,当配偶声称他们在睡觉时,他们却相当肯定自己是醒着的。


睡眠研究证实,客观测量的睡眠时间往往比主观报告的更长。和A女士一样,这类失眠患者一开始很难相信自己的实际睡眠时间与睡眠多导图研究结果一致。


因此心理治疗中有关睡眠的心理健康教育在矫正患者错误认知上尤为重要。



个人应对建议和总结


充分了解矛盾失眠症对个体有很大帮助,同时接受自己易焦虑和过度反刍的事实。以下是王医生个人建议:


1.卧室不放时钟,睡前关机,使用手机闹钟,关机后会在闹钟时间自动开机,这也可以避免因玩手机而影响到睡眠时间和睡眠质量。


2.起床后不要纠结于任何躯体感觉。我们经常会在起床后出现某些躯体感受,如困倦,打哈欠,眼皮沉重。试着去忽略它,不要过多关注和灾难化解释


3.有效应对生活压力和焦虑。尝试练习正念冥想和瑜伽,定期锻炼,合理进食,营养均衡,多与他人分享自己的问题,避免在睡前从事兴奋性活动


4.养成良好的睡眠卫生习惯,如晚上不饮咖啡,固定就寝时间,创造舒适卧室环境。


5.如果感觉自己昨夜睡眠时间较少,也记得提醒自己不要为此感到压力。做一些简单的放松和冥想练习,不要过度夸大偶尔的失眠造成的危害


总之,矛盾失眠症(主观性失眠)的潜在风险因素包括抑郁、睡眠期间的中枢神经系统过度活跃以及睡眠前和睡眠期间的过度心理活动状态。


庆幸的是,通过认知行为治疗(如睡眠限制和认知重组)可有效治疗该类睡眠障碍,但如果不接受治疗,这种情况可能会持续数月甚至数年。


随着时间推移,睡眠情况可能会继续恶化成更严重的失眠障碍,同时导致抑郁、焦虑和安眠药物依赖风险。如果你身边个体正饱受失眠困扰,应尽快接受评估和治疗,避免症状恶化,影响生活质量。


无论是像A女士一样的矛盾失眠症个体亦或是典型睡眠障碍类型,认知行为技巧都能帮助个体减轻症状,恢复和提升睡眠感知和质量。



参考文献(节选):
International Classification of Sleep Disorders. 3rd ed. Darien, Ill.: American Academy of Sleep Medicine; 2014; 27,35.
Geyer JD, Lichstein KL, Ruiter ME, Ward LC, Carney PR, Dillard SC. Sleep education for paradoxical insomnia. Behav Sleep Med. 2011;9(4):266–272.
Kay DB, Buysse DJ, Germain A, Hall M, Monk TH. Subjective-objective sleep discrepancy among older adults: associations with insomnia diagnosis and insomnia treatment. J Sleep Res. 2015;24(1):32–39.
This series is coordinated by Caroline Wellbery, MD, Associate Deputy Editor, with assistance from Amy Crawford-Faucher, MD; Jo Marie Reilly, MD; and Sanaz Majd, MD.
A collection of Close-ups published in AFP is available at https://www.aafp.org/afp/closeups.


文:王翼 刘悦
责任编辑:殷水
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