重度健康焦虑 | 躯体形式障碍基于正念的认知行为治疗

发布时间:2018-12-21 5评论 6682阅读
文章封面

健康焦虑是躯体形式障碍中的一种,主要指:尽管个体已经过医疗检查并确定身体无恙,但仍持续担忧自己的躯体健康。本文涉及的“健康焦虑”包括疑病症和疾病焦虑障碍。


下文统一使用CBT代表认知行为治疗;MBCT代表基于正念的认知行为治疗


目前治疗健康焦虑最广泛的方法是基于循证研究的认知行为疗法(CBT)。基于正念的认知疗法(MBCT)是认知行为疗法的一种,可用来治疗健康焦虑;MBCT强调客观中立地觉知和接纳躯体和情绪感受。


该案例研究旨在描述,患有重度健康焦虑的一位女性接受基于正念的认知行为个体疗法的的治疗效果与过程。该治疗共16个治疗小节,大部分使用 MBCT治疗技术;另外,根据该女性患者的具体情况增加一些其他的认知行为技术。该女性患者在每次治疗小节开始前需完成一份健康焦虑症状的自陈量表(SHAI)。由于患者的参与度高、治疗反馈较好。在治疗中期时,患者已显示出了显著的认知、情感和行为改善(症状减轻程度为67%); 与治疗刚开始测得的分数相比,最后一次测得的SHAI 健康焦虑分数下降了52%,症状已低于临床诊断标准,出现了显著的临床症状改善。


健康焦虑是一种慢性心理疾病,美国患病率为10%(American Psychiatric Association [APA], 2000)。健康焦虑是指个体持续性地担心自己的躯体健康,即使个体经过正规的医疗检查并确认无恙后,仍持续的恐惧自己可能患上某种严重的疾病 (APA, 2013; Salkovskis, Rimes, Warwick, &Clark, 2002)。


健康焦虑症状会导致明显的情绪痛苦和社会功能损伤,个体要么是完全避免去医院,要么是反复看医生以减轻对自己躯体健康的担心(APA, 2013)。然而医生或检验报告只能暂时打消患者的恐惧,或者怀疑医生的判断(Lovas & Barsky, 2010)。



健康焦虑不同于其他焦虑障碍(Abramowitz, Olatunji, & Deacon, 2007);也不同于由真实的生理疾病而导致的焦虑症状,因为健康焦虑患者对于疾病的信念是不准确甚至是错误的,健康焦虑的患者要么无生理疾病,要么就是体验到的焦虑症状水平与自己的躯体健康状况不成比例(Abramowitz, Deacon, & Valentiner,2006)。


健康焦虑疾病会增加社会医疗以及患者反复检查就医的成本,以及影响患者的社会功能,严重者造成无法正常工作(Abramowitz,Deacon, & Valentiner, 2006; Barsky, Ettner, Horsky, & Bates, 2001; Creed & Barsky, 2004; Mykletun 等, 2009)。因此,能够有效治疗该种疾病的循证干预措施十分重要。


目前治疗健康焦虑最广泛的方法是基于循证研究的CBT认知行为疗法(Taylor & Asmundson, 2004; Thomson & Page, 2007)。


根据认知行为的概念,健康焦虑疾病是由于非适应性的有关疾病和躯体的信念造成的,这种疾病信念导致了个体对某些躯体感觉和变化的注意偏差和灾难化的解释,以及(回避性的)寻求确认的安全行为(如反复就医)(Abramowitz 等, 2006)。这些寻求确认的安全行为被消极强化,因为安全行为只是暂时减轻了焦虑症状,所以当症状再次发作时,个体会再次做出寻求确认的安全行为;最终,这些安全行为阻碍了重新对躯体症状的理解、加剧对引发焦虑思维的确认而强化疾病信念,导致健康焦虑症状的恶性循环 (Abramowitz 等,2006)。


因此,针对健康焦虑的认知行为干预侧重于改变有关躯体健康的想法(如,识别灾难化思维,客观评估灾难化事件发生的概率),减少寻求确认的安全行为 (如,通过行为实验以及暴露练习; Taylor & Asmundson, 2004)。现有研究表明,相比于积极控制组和等待治疗组,CBT治疗可以显著改善健康焦虑症状、躯体症状,提高社会功能(Sorensen, Birket-Smith, Wattar, Buemann, & Salkovskis, 2011; Salkovskis, Warwick,& Deale, 2003; Thomson & Page, 2007)。


改变患者应对灾难化思维的方式比改变患者灾难化的思维内容更有效,因为在使用CBT挑战某些健康焦虑患者的不合理的躯体信念时常存在以下的挑战:




首先,患者的躯体与疾病的核心信念异常顽固,即使在给予患者正确的心理健康教育后;


第二,当出现了新的躯体症状时,患者的有关躯体疾病想法的内容会发生很大的改变;


第三,健康焦虑患者所担心的结果往往是有发生的可能性的,这些阻碍使患者的认知重建不易进行(例如,发展出癌症的可能性;McManus,Surawy,Muse,Vazquez-Montes & Williams,2012));




因此,教会个体从灾难化思维中“去中心化”(即将某些灾难化想法视为一种随机出现的想法,想法不代表客观事实),而不是去挑战想法的具体内容,这是基于CBT、替代认知重组的另一种策略


正念训练是一种认知行为治疗方法,它能促进认知的“去中心化”,可以有效减少焦虑和躯体症状( Faramarzi, Yazdani, & Barat,2015; Ferszt 等, 2015; Lengacher 等, 2014; Schoultz,Atherton, & Watson, 2015)。正念训练是指对意识的管理,以开放、客观中立和好奇的态度主动的将注意力集中于当下的感受(Bishop 等, 2004)。


正念是一个“过程”--有意识的注意并体验当下发生的内部感受或外部事件,注意到自己思维的游离或思维纠结于某些刺激(如非适应性想法,躯体感觉),注意到这个过程,继而轻轻地把注意力带回到当下。 正念不直接作用与思维内容,正念教会患者改变与思维的关系与应对方式。


基于正念的CBT疗法--如,基于正念的认知疗法(MBCT; Segal, Williams, & Teasdale, 2002)、基于正念的的预防复发疗法(MBRP; Bowen, Chawla, & Marlatt, 2011)以及基于正念的压力缓解治疗(MBSR; Kabat-Zinn, 1982)。


经研究显示,这些干预措施对预防抑郁和药物滥用症状复发有中等到高的效应值(Segal 等, 2010; Witkiewitz & Bowen, 2010),另外还可以有效治疗各种焦虑障碍、心境障碍和躯体健康症状(如慢性疼痛; Chiesa & Serretti,2011; Grossman, Niemann, Schmidt, & Walach, 2004;Hofmann, Sawyer, Witt, & Oh, 2010)。


最近的研究都主要集中于使用MBCT治疗健康焦虑的效果。Surawy及其同事最近提出了MBCT可用于治疗健康焦虑的理论原理,指出MBCT可以通过教会患者与内心体验和平共处以及更客观的审视自己的想法(即认知“去中心化”)来达到减轻健康焦虑症状。这种觉察并接受内心体验的能力可以帮助健康焦虑个体更正确地认识和接受自己的躯体感觉;有意识地对这些躯体感觉做出反应(而不是自动做出不适反应);更加全神贯注于当下,而不是总对难以预测的未来充满恐惧;以及及时识别预警症状,避免焦虑症状恶化 (Surawy 等, 2015)。


与该理论一致的两项 MBCT(团体治疗)预备实验结果显示,MBCT可显著改善健康焦虑症状,与使用正念的治疗效果具有相关关系;此外MBCT治疗结束一年后,治疗效果仍然显著(Lovas & Barsky, 2010;McManus 等, 2012)。


因此,我们利用个案分析的实验设计来描述这种治疗的接受性以及具体治疗小节的结构和内容,如主要干预措施的文字记录;通过治疗依从性和患者的报告来评估MBCT的治疗效果;结果显示患者对该治疗方法的接受性高,可以显著改善健康焦虑症状。


方法


  • 被试特征



为了保护该患者被试的隐私,我们不便透露其真实身份信息。“李敏”(化名),30岁,已婚,无精神病史,目前没有生理疾病,其健康焦虑症状已严重影响到她的心境状态、人际关系以及整体的社会功能,在家人和医生的支持鼓励下积极寻求心理治疗。


具体症状为持续不断地担心自己的健康和躯体症状;多次实施寻求确定的安全行为,包括上网搜索相关健康信息(每天1-2小时),多次询问朋友家人以此确认自己很健康(每天多次询问),并且反复就医或反复做各种医疗检查(过去的6个月内,每个月3-4次)。


在寻求治疗的前几年,李敏的母亲有严重的健康问题;在那之后不久,李敏因医疗事故住院一周。她认为这些经历很可怕,并且不久后开始出现健康焦虑症状



  • 评估措施


MINI国际神经精神访谈(MINI)


5.0版本的MINI(Sheehan等, 1998)是一个简短、结构化的访谈,主要用来评估诊断针DSM-IV中的精神疾病;具有较高的信度和效度(Sheehan 等, 1997)。在治疗初始阶段,MINI用来全面地评估患者的心理功能。具体地说,抑郁、恶劣心境、自杀、躁狂/双相障碍、惊恐障碍、广场恐惧症、社交焦虑障碍、强迫症、创伤后应激障碍和广泛性焦虑障碍以及相关病史都需要进行评估,其中健康焦虑、疑病症或疾病焦虑障碍,根据DSM-5的诊断标准进行评估。


健康焦虑筛查量表 (SHAI)


健康焦虑筛查量表SHAI(Salkovskis 等, 2002)通常用来测量健康焦虑症状,共18个问题;每个题目有四个陈述选项,计分范围为0-3,反映了不同程度的健康焦虑症状(例如,0代表我从不担心我的健康,3代表我大部分时间都在担心健康问题);所以总分范围为0~54,分数越高表示症状越严重。经过临床研究证明,SHAI量表具有良好的信度和效度(Abramowitz, Deacon, & Valentiner, 2007; Alberts, Hadjistavropoulos, Jones, & Sharpe, 2013; Salkovskis等, 2002)。在每个治疗小节开始之前,患者都需要完成该量表;然后将她在这18个题目上的总得分与非临床学生样本(M=12.41、SD=6.81)、临床人群(M=32.53、SD=9.57)和总体临床临界值27分进行比较(Alberts 等, 2013)。


  • 个案概念化


李敏的强迫思维、寻求确认的安全行为和焦虑相关的躯体症状三者相互作用,形成恶性循环;并且给她带来了严重的痛苦情绪和身心损害。因为对躯体感觉过度警觉,所以她对躯体症状反应过分敏感,而频繁进行身体检查。


她对这些躯体症状的应对方式是反复“纠结”于那些灾难化思维,过度地认同这些想法并把它们当做事实,尽管从来没有证据可以证实这些灾难化思维。她明白这些令人恐惧的事情发生可能性非常低(比如心脏病发作),但她仍然为这些可能出现的小概率灾难性后果而痛苦。


李敏无法忍受焦虑,也无法运用适当的应对机制。她往往消极地评估这些焦虑,认为焦虑情绪是有害的并且难以接受它们的存在;所以她通过反复求医、上网搜索躯体症状相关信息并寻求朋友和家人的确认来缓解焦虑。虽然寻求确认的安全行为暂时减轻了她的焦虑症状,但却消极强化了这些安全行为,并且阻碍了患者暴露于焦虑恐惧情绪以及学习成长的机会。李敏符合DSM-IV中疑病症、DSM-V中疾病焦虑的诊断标准,但不符合其他心理疾病的诊断标准。这里的“健康焦虑”包括疑病症和疾病焦虑障碍。


考虑到李敏具体个案的两个方面,我们选择了基于正念的CBT治疗而不是传统的CBT疗法。首先,李敏表现出一种僵化的灾难化思维模式,往往过度陷入非适应性的想法中去,而且对健康和医疗信息了解地很全面。由于李敏思维僵化,难以从思维中脱离出来以及能够自知自己经常陷入灾难化思维,所以治疗中强调认知“去中心化”、基于正念的MBCT治疗比强调认知重建的传统CBT疗法更可取。


此外,当李敏感受到躯体变化时,会体验到强烈的情绪反应和采取回避行为,坚信自己的身体出了问题。传统的CBT疗法使用放松训练技术治疗健康焦虑,但是这可能会强化她错误的想法“即她的躯体不正常,出了问题”;而正念疗法教会患者以开放、接纳和中立客观的态度观察自己的躯体反应,这减少了情绪和行为的过度反应。因此,相对于强调直接改变认知和情绪的传统CBT疗法,正念疗法更强调接纳自己的想法和躯体感觉,也更适合患者。


  • 治疗的实施


针对患者的症状,大部分是根据MBCT指南设计治疗方案,并结合了传统的认知行为技术,再针对个人具体的症状进行调整。在最初的治疗设计中,MBCT治疗包括8周的心理健康教育,旨在将正念与传统的CBT疗法结合起来,帮助患者以接纳以及适应性的方式应对焦虑情绪(Segal 等, 2010)。治疗小节是根据一个正念主题(如,融合和厌恶,想法并不是事实)构成的,在每次治疗小节中逐步深入。


以下治疗方案节选自王翼心理工作室,严禁转载抄袭


针对目前的治疗方案我们做了已下几项修改(见表1):


第一,类似于先前的CBT健康焦虑治疗方案(Greeven等, 2007; Sorenson等, 2011),包括16个核心治疗小节,以及用于评估和预防复发的额外治疗小节。


第二,治疗小节不总是(正式的)正念练习,如果患者有某些困扰情绪的议题需要进行讨论


第三,治疗顺序要适应患者的现状,循序渐进,由易至难;为了让李敏更快习得正念技巧、提供更多的练习机会,先将它们用于应对强度较低的威胁刺激中(如,外界环境中的景象和声音);尤其是,考虑到她的健康焦虑症状的严重程度,身体扫描需在治疗中期进行而不是治疗初始阶段。


第四,患者的丈夫需要参加一个治疗小节,旨在帮助患者教会家人如何更好地去应对她的健康焦虑症状。另外在治疗结束时,治疗师会提供针对性的相关书籍,用作附加的阅读书目(阅读疗法)。一般来说,治疗小节通常是以正念练习或者回顾这一周的正念实践(在治疗小节之外的时间进行的正念练习)开始。对治疗小节期间进行的正念练习是基于以下问题进行的:


1. 你注意到了什么?

2. 这种注意方式与你平时的注意方式有什么不同?

3. 这种不同的注意方式对你的健康焦虑症状有怎样的帮助?






每周的家庭作业都会有正念练习,患者所担心的躯体症状可作为此刻基于正念的暴露练习材料。患者的治疗目标包括主观(如焦虑、担心水平下降)、行为(如减少反复就医、反复检查、上网搜索信息或向朋友和家人寻求确认的安全行为)、客观(如SHAI健康焦虑量表分数下降)。


第一个治疗小节


进行心理知识教育,聚焦于针对健康焦虑的CBT模型(Abramowitz等, 2006) ;强调寻求确认的安全行为的消极后果以及关于躯体症状的灾难化思维。


第二个治疗小节


主要针对焦虑的性质和功能,以及正念的定义和健康焦虑治疗中运用的原理(如情感暴露、去中心化)等心理知识教育。这个治疗小节中引入了正念练习,并以一个具体的外部物体为例进行训练(如“杯子练习”);治疗师引导患者用视觉、触觉和嗅觉,以公开客观中立地态度探索某物体。之后强调客观中立意识的参与如何打破健康焦虑的恶性循环。




治疗师:你在练习中注意到了什么?


李敏:我很惊讶我能够看一块杯子那么长时间,却没有想其他的事;这个杯子有很多颜色。


治疗师:你可以将你的注意力集中在杯子上,而你的思维并没有像你想的那样四处游荡。


李敏:对,有时我会想起关于杯子的某些事情,如小时候在家吃饭时不小心打破杯子,但是按照你之前说的,我立刻又把我的意识带回到杯子上来了。


治疗师:这种感受杯子的方式,与平时有什么不同?


李敏:我总是非常苛刻地检查事物--当我注意到我身体的疼痛和其他感觉时,我会一直关注直到搞清楚到底是什么导致的。而对于这个杯子,我只是看着它。


治疗师:所以你对你正在注意的事物更加开放、客观不带评价。你觉得以客观中立地态度看待你的躯体感觉会帮助减缓你的焦虑水平吗?


李敏:如果我只是注意到躯体感觉并对此不带评价不是坏的或危险的,我就不会在网上搜索相关信息,并且不会过度焦虑。




第三次,第四次治疗小节


为了更好地介绍针对躯体感觉的正念,而引入了正念呼吸概念。再次强调采取客观、中立态度觉察。在第四次治疗小节中,李敏感觉到手有刺痛,但患者意识到这只是焦虑症状,而不是躯体疾病;这种寻求确认的安全行为是健康焦虑的症状表现,躯体感觉可用来进行基于正念的暴露练习。治疗师要求患者将注意力集中于刺痛感,以中立客观的态度尽力去感受,若发现思维在四处游荡,只需把注意力重新聚焦于手中的刺痛感即可。同时,在整个暴露练习中,她需要评估她的痛苦水平,并描述(不带评价)自己所感知到的躯体感觉。治疗结束时强调对该暴露练习过程的观察与感受,如她的痛苦水平随着时间下降了,而且她能够体验到自己不会自动化地以灾难化思维去回应这些躯体感觉。


第五次治疗小节


介绍了针对闯入性思维或想法的正念。首先,治疗师使用MBCT治疗指南指导患者进行“可视化”练习,让李敏了解想法不是事实;即要求患者想象她在经历轻微痛苦事件时会产生什么想法,以及这些想法如何影响她的情绪。




治疗师:想象你正走在大街上,忽然你在另一边看到朋友;你向他挥手,但他继续走没有理你。你会有什么想法?


李敏:我可能认为他在生我的气,或者根本就无视我。


治疗师:好的。如果你认为他忽视了你,你感受如何?


李敏:生气或难过吧。


治疗师:对,这是正常反应。如果你那天心情很好,你又会有什么感受?


李敏:我可能根本就不在乎。我可能认为是他没有看见我。


治疗师:所以你认为“他没有看见我”,如果你是这种想法,你就不会有太多情绪反应。你如何理解:相同的事件,但你却有不同的解读就会产生不同的情绪?


李敏:可能是对同样的事情有不同的思考方式。我的某种思考方式并不代表就是事实。




然后进行正念静坐练习,包括对呼吸、躯体、声音和思维有意识的觉察。


第六次治疗小节


讨论如何有意识地对思维或想法进行回应的策略,包括觉察到自己的思维但不分析想法;有意识地对某种想法提出不同问题以获得更广阔的视角,并以一种“去中心化”的方式处理想法(如“我是否将想法与事实混淆了?”);另外使用视觉想象策略进一步促进认知“去中心化”(如将想法视为为天空中的云)。本次治疗小节还讲授了呼吸空间正念练习,教会患者通过呼吸练习专注于当下,以及如何应对头脑中的非适应性的消极思维。


第七次治疗小节


重点讨论了与“任想法自由发展和紧紧“纠结于”想法主动面对情绪和回避情绪相比的成本效益分析”。李敏将这些主题与她的健康焦虑症状体验联系起来,意识到了主动接纳负面情可以防止焦虑升级。


第八次治疗小节


为了提高面对情绪的积极性,详细介绍了正念静坐的难点。李敏确定她目前的焦虑想法都是针对自己的健康状况,治疗师教会患者有意的将注意力转向并集中于这一想法上。




治疗师:所以现在你有这样的想法:“如果我有心脏病怎么办?“我希望你将你的注意力都转向这个想法,….注意随之而来的任何躯体感觉,然后把你的注意力重新放回到那个想法上......每当你的意识从该想法脱离时,只要轻轻地将注意力重新拉回即可。[练习5分钟]


治疗师:你注意到了什么?


李敏:我很难专注于这个想法。我试图坚持下去,可最后还是会想到别的东西 - 但并不可怕,就类似于晚餐吃什么。


治疗师:这听起来像是你的思维漫游到中性话题上了,思维之所以会飘散,往往是为了回避负性想法或情绪。当你意识到你正在想其他事的时候发生了什么?


李敏:没什么,我只是意识到我没有把注意力集中于心脏病发作的想法上,所以我试图把我的思维转回到这个想法上,保持住这个状态。


治疗师:你的做法非常正确 , 你能够重新引导你的注意力,并且愿意把注意力集中在令你恐惧的想法上来。在这个练习中你有注意到你的焦虑症状吗?


李敏:我不是特别焦虑。尤其快结束时,“心脏病发作”的想法好像和其他想法一样,没有什么特别的。




第九次治疗小节


主要进行治疗进展评估和升级治疗计划;患者报告,她的整体焦虑水平和寻求确认的安全行为频率降低,她想进一步关注回应灾难化思维的正念行为。


第十次治疗小节


引入了身体扫描,将之作为李敏暴露练习的一种形式,需在治疗师的指导下进行。这个过程教会患者使用身体扫描(更公开、客观的观察)如何取代她过去评估躯体感觉的典型做法。


她还意识到自己倾向于选择性地关注某些令人担心的事件,过分地将注意力集中在身体的敏感区域,这种选择性关注加剧了她的焦虑。患者在当下时刻与躯体感觉和平共处能力,反映了她对负面情绪耐受性提高。


第十一次治疗小节


李敏报告自己特别纠结于“如果…将会怎样”的想法。使用CBT“箭头向下提问技术”(箭头向下提问是一种心理学认知疗法技术,它能使你了解自己不清楚的潜在担心到底是什么,帮助挖掘最底层的信念)。对这些想法进行了仔细的观察和探索,帮助患者确定她的核心恐惧(“害怕自己患上会导致猝死的生理疾病”)使她错过了许多生活的乐趣。


治疗师与李敏讨论了:正是寻求确认的安全行为和过度担心躯体健康使她错过很多生活的乐趣,并探讨了“容忍不确定性”的概念。接下来的两个治疗小节(第12和13次)侧重于通过行为问题(如摄影,散步)的识别解决和认知管理策略(如视觉想象、放任想法发展)来探讨如何应用正念应对“如果…将会怎样”的思维、提高对不确定性的容忍度。适应性或非适应性的应对策略的利与弊还需进一步探讨,以提高患者的动机。




治疗师:所以你的核心恐惧就是害怕不久后会死去、错过美好的生活;而现在你身体健康,是焦虑让你正在错过“真正的”生活。你觉得这个解释可以应对你的焦虑吗?


李敏:也许我应该试着让这些想法来去自如,因为它们可能不是真实的,而真正伤害我的是我一直纠结于这些想法中。但有时候想法来的太过剧烈,将我卷入其中,很难任其来去自如。


治疗师:我理解,让最令你恐惧的想法来去自如很困难。但当你产生这些想法时,除了观察它们并任其发展,你还能做什么?


李敏:我可以尝试使用正念方法来感受生活的此时此刻,注意当下那一刻周围的事物。我可以去散步,并留意其他的事物,比如外面的树木和声音。这些想法还会出现,但我可以想象把它们放在云上,看着它们浮起来飘走,就像我们练习的那样。




第十四次治疗小节


进行了基于正念的内感暴露练习,患者的“因胸部颤动感到焦虑”可以用作暴露材料。治疗师要求李敏留意和将注意力集中于胸部的感觉,评估和客观描述自己的负面情绪。在后期处理中,她反映焦虑症状没有她想象的那么剧烈,并随着时间而减轻;以及将注意力持续集中于躯体感觉上很困难;最后讨论了有意将注意转回到(难以持续集中注意力的)想法和躯体感觉的好处。


最后的两个核心治疗小节


强调对患者的家庭成员进行心理教育,教会他们如何有效应对李敏的健康焦虑症状。李敏的丈夫参与了第十五次治疗小节,李敏在治疗师的帮助下,向她的丈夫普及了关于CBT健康焦虑模型和治疗相关症状的正念技能。在第十六次治疗小节中,李敏为她的朋友和家人制作了“应对卡片”;这些卡片总结了健康焦虑症状发作时,李敏希望从他人那里获得的行为回应或提示;尤其是,她要求他人及时提醒自己使用正念技巧,并要求自己在做出寻求确认的安全行为时,家人以及朋友不对她予以回应。


最后是三次防止复发治疗小节


最后一次治疗小节(即第十六次治疗小节)结束一周后是一次预防症状复发治疗小节。患者强化将来需要使用的正念练习、认知技巧和自理行为,以维持治疗期间症状取得的改善。


一个月后进行首次治疗巩固小节;患者报告出她的健康焦虑症状和整体功能得到了持续的改善。在第二次巩固小节上,患者报告,她能够继续维持治疗期间取得的症状改善以及有效地执行预防症状复发计划。


结果


  • 接受性


患者在5个月内共参加了16次治疗小节,她一直准时坚持参加,仅错过一次治疗小节。 李敏定期接受治疗,准时完成所有家庭作业,并且她还主动去寻找促进正念练习的方法。她报告自己非常享受正念练习,尤其是“3分钟呼吸空间正念练习”;对她在忙碌的工作日时很有帮助。另外。她发现“难以集中注意力的正念静坐冥想”练习也很有效,可以有效应对她的关于躯体感受的灾难化思维。


  • 治疗效果


主观结果


根据患者的自陈报告,在第四次治疗小节时,她的焦虑水平开始下降、能更清楚地意识到灾难化思维、注意力管理能力提高、寻求确认的安全行为减少;同时,认知“去中心化”能力提升,说明她可以从一个旁观者的角度意识并理解焦虑想法和理性想法的区别。


治疗中期时,李敏描述自己可以明显察觉并接受焦虑症状以及其他负性情绪(如沮丧、愤怒),她补充说道,觉察、接受以及注意力管理能力的提升避免了她体验躯体感觉时的“失控感”。治疗结束后,李敏报告,自己对躯体感觉的过度关注减少,“察觉负面想法,放任其发展,不过度分析”的能力提高,“平静感”的体验增多;并且朋友和家人也注意到了她的这些积极变化。


行为结果


李敏寻求确认的安全行为减少。在第四次治疗后,她停止上网搜索相关躯体症状,并且在整个治疗过程中,类似改善持续发生;她也不再因自己的健康状况而不断向家人与朋友寻求确认。患者反复就医次数显著减少。治疗开始之后的第六周,她就没有再去医院,总的来说,她的就诊频率显著减少




图1:每个治疗小节开始前测得的SHAI得分;星号代表寻求确认的安全行为或紧急就诊,方块代表必要的医疗就诊;RP=预防症状复发治疗小节,B1=巩固治疗小节1,B2=巩固治疗小节2;上图顶部四个图标从左到右为:李敏得分、临床诊断标准最低阈值、疑病症平均值、非临床成人平均得分。


客观结果


图1显示了每一个治疗小节的健康焦虑SHAI得分。总体来看,李敏的SHAI得分随时间呈现下降趋势;最后的SHAI得分低于临床诊断标准最低阈值(即达到临床诊断标准的临界点;Alberts等,2013)显示,患者的症状改善达到临床显著意义,即症状确实得到了改善。从治疗最初阶段直到结束,SHAI得分下降52%(从患者反馈状态来看,超过标准20%的降幅;Behar和Borkovec,2003);此外,治疗结束后,患者的健康焦虑症状低于DSM-4和DSM-5诊断标准,即未达到病理性严重程度,属正常范围。


讨论


针对健康焦虑患者使用基于正念的个体干预措施(个体治疗);结论表明,对于该位患有重度健康焦虑的年轻女性患者来说,当前治疗手段可行性高、接受性较好,显著减轻了患者的健康焦虑症状。


患者报告出几种情绪和行为显著改善,与基于正念的认知行为疗法效果一致。例如,她表明“难以集中注意力的正念静坐”(即情绪暴露)提高了她忍受负面情绪的能力;对内部事件的觉察和接纳帮助她从灾难性思维中“去中心化以及克制自己再次做出自动化地寻求确认的安全行为。


因此,与正念训练理论解释(针对健康焦虑;Surawy 等, 2015)、过往研究(针对健康焦虑团体MBCT的;McManus, Muse, Surawy, Hackmann, &Williams, 2015)以及特殊认知和行为技术研究一致(针对健康焦虑;Weck, Neng, Richtberg, Jakob, & Ulrich, 2015)。


该研究中观察到的李敏临床治疗效果与先前健康焦虑MBCT团体治疗研究中观察到的治疗效果相似;例如,Mcmanus等(2012)发现MBCT具有中-高程度的临床效果,50%的患者在治疗结束后不再符合疑病症的诊断标准(常规治疗组为21%);在一年随访期间,84%的患者低于诊断标准(常规治疗组为24%)。


他们还发现SHAI分数出现中等程度的变化(d=.34~.49;McManus等,2012)。Lovas和Barsky(2010)在治疗结束时、跟踪随访的第三个月时分别测量了健康焦虑症状,发现分别有30%、78%的患者低于临床诊断最低阈值。考虑到 李敏在越接近治疗尾声时,症状改善越显著;这些发现共同证明,基于正念的治疗方法可能有益于提高、维持长时程治疗效果。


相关文章
慢性疼痛 ▏躯体形式障碍的心理治疗(基于真实个案)
不确定感的低容忍度▏广泛性焦虑障碍认知行为治疗(GAD临床个案)
精神分裂评论性幻听的认知行为+注意力训练治疗(附案例分析)
焦虑+抑郁患者·伴低自尊的认知行为治疗丨(基于真实个案)Low Self-Esteem
我看上去很丑▏躯体变形障碍的认知行为治疗(基于真实案例)
针对难治型抑郁的基于正念的认知治疗 ▏MBCT(附真实个案)
2018心理治疗师王翼赴美国贝克认知行为治疗研究院培训总结


作者:王翼 刘悦(公众号ID:wypsychology)
中文原创 转载请联系作者授权 违者追究责任




参考文献:
1.American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC:Author.
2.American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
3.Salkovskis, P. M., Rimes, K. A., Warwick, H. M. C., & Clark, D. M.(2002). The Health Anxiety Inventory: development and validation of scales for the measurement of health anxiety and hypochondriasis. Psychological Medicine, 32(05), 843–853.
4.Bailer, J., Kersner, T., Witthoft, M., Diener, C., Mier, D., & Rist, F. (2016). Health anxiety and hypochondriasis in the light of DSM-5. Anxiety, Stress, & Coping, 29(2), 219–239.
5.Lovas, D. A., & Barsky, A. J. (2010). Mindfulness-based cognitive therapy for hypochondriasis, or severe health anxiety: A pilot study. Journal of Anxiety Disorders, 24, 931–935.
6.Abramowitz, J. S., Olatunji, B. O., & Deacon, B. J. (2007). Health anxiety, hypochondriasis, and the anxiety disorders. Behavior Therapy, 86–94.
7.Abramowitz, J. S., Deacon, B. J., & Valentiner, D. P. (2006). The short health anxiety inventory:Psychometric properties and construct validity in a non-clinical sample. Cognitive Therapy Research, 31,871–883.
8.Barsky, A. J., Ettner, S. L., Horsky, J., & Bates, D. W. (2001). Resource utilization of patients with hypochondriacal health anxiety and somatization. Medical Care, 39, 705–715.
9.Creed, F., & Barsky, A. (2004). A systematic review of the epidemiology of somatisation disorder and hypochondriasis. Journal of Psychosomatic Research, 56(4), 391–408.
10.Mykletun, A., Heradstveit, O., Eriksen, K., Glozier, N., Øverland, S.,Mæland, J. G., & Wilhelmsen,I. (2009). Health anxiety and disability pension award: The HUSK Study. Psychosomatic Medicine,71(3), 353–360.
11.Taylor, S., & Asmundson, G. J. G. (2004). Treating health anxiety: A cognitive-behavioral approach. New York: The Guilford Press.
12.Thomson, A. B., & Page, L. A. (2007). Psychotherapies for hypochondriasis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 4, 1–43. http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD006520.pub2.
13.Sorensen, P., Birket-Smith, M., Wattar, U., Buemann, I., & Salkovskis, P. M. (2011). A randomised clinical trial of cognitive behavioural therapy versus short term psychodynamic psychotherapy versus no intervention for patients with hypochondriasis. Psychological Medicine, 41, 431–441.
14.Salkovskis, P. M., Warwick, H. M. C., & Deale, A. C. (2003). Cognitive-behavioral treatment for severe and persistent health anxiety (hypochondriasis). Brief Treatment and Crisis Intervention, 3,353–367.
15.Barsky, A. J., & Ahern, D. K. (2004). Cognitive behavior therapy for hypochondriasis. A randomized trial. Journal of the American Medical Association, 291, 1464–1470. http://dx.doi.org/10.1001/jama.291.12.1464.
16.Greeven, A., Van Balkom, A. J., Visser, S., Merkelbach, J. W., Van Rood,Y. R., Van Dyck, R., ... Spinhoven, P. (2007). Cognitive behavior therapy and paroxetine in the treatment of hypochondriasis: a randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 164,91–99. http://dx.doi.org/10.1176/appi.ajp.164.1.91.
17.Visser, S., & Bouman, T. K. (2001). The treatment of hypochondriasis:Exposure plus response prevention vs. cognitive therapy. Behaviour Research and Therapy, 39, 423–442. http://dx.doi.org/10.1016/S0005-7967(00)00022-X
18.McManus, F., Surawy, C., Muse, K., Vazquez-Montes, M., & Williams, J. M. G. (2012). A randomized clinical trial of mindfulness-based cognitive therapy versus unrestricted services for health anxiety(hypochondriasis). Journal of Consulting and Clinical Psychology,80, 817–828.
19.Faramarzi, M., Yazdani, S., & Barat, S. (2015). A RCT of psychotherapy in women with nausea and vomiting of pregnancy. Human Reproduction, 30(12), 2764–2773.
20.Ferszt, G. G., Miller, R. J., Hickey, J. E., Maull, F., & Crisp, K. (2015).The impact of a mindfulness based program on perceived stress, anxiety, depression and sleep of incarcerated women. International Journal of Environmental Research and Public Health, 12(9),11594–11607.
21.Lengacher, C. A., Shelton, M. M., Reich, R. R., Barta, M. K.,Johnson-Mallard, V., ... Kip, K. E. (2014). Mindfulness based stress reduction (MBSR(BC)) in breast cancer: Evaluating fear of recurrence (FOR) as a mediator of psychological and physical symptoms in a randomized controlled trial (RCT). Journal of Behavioral Medicine, 37(2), 185–195.
22.Schoultz, M., Atherton, I., & Watson, A. (2015). Mindfulness-based cognitive therapy for inflammatory bowel disease patients: findings from an exploratory pilot randomized controlled trial. Trials, 16(1), 379.
23.Bishop, S. R., Lau, M., Shapiro, S., Carlson, L., Anderson, N. D., Carmody, J., ... Devins, G. (2004). Mindfulness: A proposed operational definition. Clinical Psychology: Science and Practice,11(3), 230–241.
24.Segal, Z. V., Williams, J. M. G., & Teasdale, J. D. (2002). Mindfulnessbased cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. New York: Guilford Press.
25.Bowen, S., Chawla, N., & Marlatt, G. A. (2011). Mindfulness-based relapse prevention for additive behaviors: A clinician’s guide. New York: The Guilford Press.
26.Kabat-Zinn, J. (1982). An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patients based on the practice of mindfulness meditation: Theoretical considerations and preliminary results.General Hospital Psychiatry, 4, 33–47.
27.Segal, Z. V., Bieling, P., Young, T., MacQueen, G., Cooke, R., Martin, L.,... Levitan, R. D. (2010).Antidepressant monotherapy vs sequential pharmacotherapy and mindfulness-based cognitive therapy, or placebo, for relapse prophylaxis in recurrent depression.Archives of General Psychiatry, 67(12), 1256–1264.
28.Witkiewitz, K., & Bowen, S. (2010). Depression, craving, and substance use following a randomized trial of mindfulness-based relapse prevention. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(3), 362.
29.Chiesa, A., & Serretti, A. (2011). Mindfulness based cognitive therapy for psychiatric disorders: a systematic review and meta-analysis.Psychiatry Research, 187(3), 441–453.
30.Grossman, P., Niemann, L., Schmidt, S., & Walach, H. (2004). Mindfulness-based stress reduction and health benefits: A meta analysis. Journal of Psychosomatic Research, 57(1), 35–43.
31.Hofmann, S. G., Sawyer, A. T., Witt, A. A., & Oh, D. (2010). The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology,78(2), 169.
32.Surawy, C., McManus, F., Muse, K., & Williams, J. M. G. (2015).Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) for health anxiety (hypochondriasis): Rationale, implementation and case illustration. Mindfulness, 6(2), 382–392.
33.Lau, M. A., Colley, L., Willett, B. R., & Lynd, L. D. (2012). Employee's preferences for access to mindfulness-based cognitive therapy to reduce the risk of depressive relapse-a discrete choice experiment. Mindfulness, 3, 318–326.
34.Schroevers, M. J., Tovote, K. A., Keers, J. C., Links, T. P., Sanderman, R.,... Fleer, J. (2015). Individual mindfulness-based cognitive therapy for people with diabetes: A pilot randomized controlled trial.Mindfulness, 6, 99–110.
35.Sheehan, D. V., Lecrubier, Y., Sheehan, K. H., Amorim, P., Janavs, J., Weiller, E., ... Dunbar, G. C. (1998). The Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI): The development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10. Journal of Clinical Psychiatry, 59, 22–33.
36.Sheehan, D. V., Lecrubier, Y., Sheehan, K. H., Janavs, J., Weiller, E.,Keskiner, A., ... Dunbar, G. C. (1997). The validity of the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) according to the SCID-P and its reliability. European Psychiatry, 12(5), 232–241.
37.Abramowitz, J. S., Deacon, B. J., & Valentiner, D. P. (2007). The short health anxiety inventory: Psychometric properties and construct validity in a non-clinical sample. Cognitive Therapy and Research, 31(6), 871–883.
38.Alberts, N. M., Hadjistavropoulos, H. D., Jones, S. L., & Sharpe, D.(2013). The Short Health Anxiety Inventory: A systematic review and meta-analysis. Journal of Anxiety Disorders, 27(1), 68–78.
39.Semple, R. J., Lee, J., & Miller, L. F. (2010). Mindfulness-based cognitive therapy for anxious children. Oakland, CA: New Harbinger.
40.Orsillo, S. M., & Roemer, L. (2011). The mindful way through anxiety. New York: The Guilford Press.
41.Behar, E. S., & Borkovec, T. D. (2003). Psychotherapy Outcome Research. In Schinka, Velicer, & Weiner (Eds.), Handbook of psychology, research methods in psychology. Canada: Wiley & Sons, Inc.
42.Jacobson, N. S., Roberts, L. J., Berns, S. B., & McGlinchey, J. B. (1999). Methods for defining and determining the clinical significance of treatment effects: Description, application, and alternatives. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67(3), 300.
43.McManus, F., Muse, K., Surawy, C., Hackmann, A., & Williams, M. G. J. (2015). Relating differently to intrusive images: The impact of mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) on intrusive images inpatients with severe health anxiety (hypochondriasis). Mindfulness,6, 788–796.
44.Weck, F., Neng, J. M. B., Richtberg, S., Jakob, M., & Ulrich, S. (2015). Cognitive therapy versus exposure therapy for hypochondriasis(health anxiety): A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 83, 665–676.
45.Griffiths, K., Camic, P. M., & Hutton, J. M. (2009). Participant experiences of a mindfulness- based cognitive therapy group for cardiac rehabilitation. Journal of Health Psychology, 14(5), 675–681.


责任编辑:Survival


0

回复

作者头像

王翼

TA在等你的回复~

(不超过200字)

提交回复
向下加载更多

私信

王翼一条私信

取消

问题反馈