解读人格组织水平

发布时间:2018-07-30 3评论 1534阅读
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神经症性-边缘型-精神病性的连续谱系


神经症,在弗洛伊德时代,这个名称用来形容非器质性、非精神病态及双相障碍的心理异常者,虽无器质性及精神病态,但却有各种情绪困扰。但是当代分析师用神经症还形容情绪健康者。他们主要应用较为成熟的次级防御机制,但在应对特殊应激情境时,也会使用原始防御。传统精神分析论的观点认为,相对健康的人群应善于用压抑作为基础防御方式,较少应用非针对性的防御机制,如否认、分裂、投射性认同等原始防御机制。


Myerson发现,充满共情的父母,能使孩子经历并体验强烈的感情互动,婴儿无须以幼稚的方式应对父母。成人后,这些强烈的(多半也是痛苦的)情绪互动常常会被搁置或遗忘,不会被反复体验,并引发否认、分裂或投射。在精神分析治疗的长程、高频的访谈作用下,加之咨访关系的安全体验,那些被搁置或遗忘的情感体验会被激发,渐渐突破压抑,重新进入意识,即移情性神经症。但一般来说,对强烈情感体验的原始性防御并非神经症性人格来访的特征,即便随着治疗的深入,即使出现剧烈的情绪波动和认知扭曲,神经症性人格患者仍能保持某种程度的理性和客观。

拥有较为健康的人格结构的来访者,具有清晰的认同整合,他们言行协调,随着时间的推移,其内心体验也连贯有序。他们通常与日常现实保持密切联系。他们再治疗早期便有能力形成“治疗性分裂”,这种能力使自我产生分离,形成观察性自我和体验性自我两部分。即使他们的问题属于自我协调的,他们也能接受治疗师与之相左的观点,比如一个偏执性神经症患者,相信他人对自己的迫害更可能是自己的猜疑。与之相反,偏执性边缘状态或精神病性患者则会试图说服治疗师:自己的困难完全起源于外界,是他人设计陷害,若治疗师表示怀疑,他们便会觉得与治疗师相处会影响到自身安全。

根据来访者的既往经历和访谈行为可推测,神经症性来访基本顺利度过了埃里克森提及的最初两个发育阶段,即建立了基本的信任感和自主性,认同和独立性方面的发展也相对顺利,他们前来寻求帮助,并非因为安全感或自主性受到困扰,而多半是陷入冲突。处于人格谱系中较为健康一端的来访者具备较为健全的观察自我,这种观察自我常常能与治疗师结成有效的工作联盟。因此无论治疗师的反移情如何,正性或负性,都不至于使对方望而却步,神经症性来访者不会置咨询师于死地而后快,也不会期盼治疗产生魔幻般的治愈奇迹。

 

精神病性人格结构

人格谱系的另一端——精神病性患者的内心体验相对极端。这些深陷困境的来访者在访谈中,时而兴趣盎然,时而冷漠攻击。他们很容易因为绝望无助或难以理喻而从治疗中脱落。具有明显精神病态的来访很容易识别:他们出现幻觉、妄想及牵连观念,思维逻辑混乱。然而日常生活中具备精神病性状态的人,平时不一定具有上述精神病性表现,只有身处某种刺激时,才会激发症状。因此治疗师必须准确判断来访者的正常状态是否属于“补偿性”精神异常状态,或者,来访者虽目前无自杀意念但会不会正受周期性死亡妄想的支配。这些对于防止激化症状是生死攸关的。有些人可能永远够不上被诊断为精神疾病,但常处在共生-精神病状态,多少存在一些精神病性症状,长期处于偏执-分裂样的日常生活平静,工作效能颇高,但内心总透露出困惑或恐惧,思维混乱或偏执。他们的惯用防御机制包括:回避、否认、全能控制、原始性理想化或贬低化、原始性投射或内摄、分裂、重度解离、付诸行动及躯体化,这些防御机制属于前语言和前理性期,它们可以在莫名恐惧袭来时,对个体产生一定的保护。

精神病性患者最主要的原始冲突基本都与存在意识相关;生命与死亡,存在于湮没,安全与恐惧。

他们的梦境充斥着触目惊心的死亡与毁灭的景象。生存还是毁灭称为永恒的主题。Laing形象地称之为“本体危机”。这类儿童自小受家庭情感交流方式的潜移默化,逐渐认为自己并非一个独立个体,而是某位家庭成员生命的延续。

精神病性来访者对真诚十分看重,曾有位女性精神分裂患者在康复后告诉治疗师,哪怕治疗师犯了最严重的错误,只要她认为这属于“诚实的错误”,也会选择谅解,精神病性来访者同样喜欢治疗师的教育作用,治疗师对他们的问题的普同化和讲解作用,,可缓解他们对自己症状的紧张感。上述现象,连同来访者的亲近、理想化的倾向在一起,常会滋生治疗师的拯救欲和保护欲。来访者对治疗师的强烈依赖也会带来治疗师的责任感的不堪重负。实际上,治疗师的这种反移情酷似母亲对婴儿的情感:依恋会带来母性的满足,但过度索求会让人力不从心。曾有位督导师告诫道:对于接诊精神病性患者,不知深浅,切莫下水。

许多治疗师不愿接诊精神分裂症及其他精神病患者的原因之一,正是基于担忧自己心理的“耗竭”。对精神病患者深陷其中的困境,人们往往避之不及,也难以承受,而这类患者有敏锐的直觉,能看透治疗师的弱点和恐惧,尽管他们能唤起治疗拯救欲和保护欲,但治疗师望而却步的原因,还与治疗师本身缺乏对精神异常者进行心理治疗的相关技能培训有关。

初学者尽量不要接诊精神病性或边缘型患者。


边缘型人格结构

他们最引人注目的特征之一是对原始防御的运用,正因为他们如此退行,过度依赖那些古老、笼统的防御机制(否认、投射性认同和分裂等),因此很难与精神病性患者区分开。两者的重要鉴别指标是:当治疗师指出来访者原始性防御体验时,边缘型来访者至少会暂时承认其不合理性,而精神病性来访者则可能会更加焦躁不安。

拿原始性贬低举例,每一位治疗师都曾经经历过被来访者贬低的沮丧感,这种潜意识策略常用于维护自尊,当常以放弃赢得自尊为代价。为了使来访者意识到这种防御的危害,治疗师可以试着说:“你抓住我的缺点不放,因为这样就不必承认需要我的帮助了,说不定你心里窃喜又搞定一个,或者搞不定时你很不好受,所以你会尽量抓住机会。”边缘型来访者可能会对这样的解释嗤之以鼻,有时候也会勉强承认或默然接受,但无论哪种情况,他们的焦虑会有所降低,而精神病性来访者对这样的干预会更加焦虑,因为具有生存恐惧的个体,贬低治疗师或许是唯一幸免被湮没的手段,而治疗师攻击这种防御,会使他们因被解除武装而感到恐慌不已。

Masterson曾生动地描述了边缘型来访者的两难窘境。得到业内人士的一致认同:当试图亲近某人时,他们会望而却步,因为害怕被湮没、被掌控。但若孤身独处,又难免饱尝辛酸,担心被抛弃。这种情感冲突导致他们再人际关系(包括治疗关系)中进退维谷,远近亲疏皆苦楚。这种状况无论是对于边缘型来访者还是其亲友或治疗师,都为之感到爱莫能助。治疗性干预也很难立竿见影。

Masterson认为边缘型来访者固着于分离-个体化阶段中的“依附期”。在这一亚阶段中,儿童已经获得了部分自主性,但仍需确信拥有养护者强有力的保护,这种情形多见于2岁左右的儿童,他们时而断然拒绝母亲(我自己来!),时而与母亲如胶似漆。边缘型个体的母亲可能在亲子分离的初期阶段挫败孩子独立愿望,或者是对获得自主性、想要退回母亲怀抱的儿童置若罔闻。

边缘型来访者的移情常常汹涌澎湃,不加掩饰,令治疗师束手无措,治疗师也被他们解读为非好极坏。经常把治疗师奉若神明,德行兼备,旋即急转直下,斥责治疗师卑鄙无耻,软弱无能。

自然治疗师的反移情也同样强烈而沮丧,即便是正性反移情(如幻想着正在拯救堕落的来访者),治疗师也会觉得力不从心或几近枯竭。治疗师常常感觉自己像个手足无措的妈妈,面对 一个2岁孩子——既拒绝帮助,又因缺乏帮助而一败涂地。


文献参考:《精神分析诊断:理解人格结构》,南希

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梁艳

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