刘月鹏 2020年审通过

今天，我们一起来学习第十五章《解离性心理》 研究创伤和儿童发展的学者们已经开创出新的理论重新诠释“多重人格障碍”，DSM将之称为“解离性认同障碍”。这种个体反复自动出现的长期的解离反应贯穿患者的一生，我们称之为解离性人格结构，我们一直致力于揭开它的神秘面纱。人们在处理一些不稳定的情境时，比如剧烈的情绪波动，往往将解离当作首要适应机制。对多数人而言，解离体验是自我协调的，是一种正常的体验。所以解离性认同障碍其实是一种“隐性病态”，患者通常意识不到自己的解离的自我状态(多变人格)，且对他人的质疑备感委屈。即使意识到解离的存在，他们也不愿袒露。弗洛伊德很久之前就已对上述现象有所了解，但他对发育阶段退行的强调甚过对创伤的重视，将压抑防御置于解离机制之上。在20世纪中叶的理论浪潮中，沙利文用“非我”(not-me)状态作为个体体验的正常变异，也对解离性主观体验做出了贴切的描述。治疗过解离性患者的治疗师们普遍认为，多重人格并不怪异，是人们对 特定环境的适应性行为。确切地说，是源自童年并延续至今的对创伤的应激性适应。这些症状包括年龄、性取向和性偏好、躯体疾病、过敏特征、眼睛度数，脑电波图、字迹、利手性、嗜好和语言能力等，以致公众认为，多重人格是他们所听说过的最怪异的精神疾病，甚至很多经验不足的治疗师也认同此观点。在创伤性过程中，外界刺激产生的肾上腺皮质激素过度分泌会令海马功能受到抑制，使情景记忆(场景记忆)无法储存，而语义记忆(关于事件的第三人称的陈述)、躯体程序性记忆(事件的身体感受)、情感记忆(事件相关的情绪)功能相对保持良好。这使得“当时发生了什么、我怎么了”的意识无法在大脑中清晰成像，也无法再次识记。创伤对记忆过程的损坏，常常使治疗师只能推测来访者经历过创伤，却无法了解创伤的细节。解离状态导致的“多重人格”或“主观隔离”和“心若旁鹜”，并非不可理解。认知心理学家认为患者和“正常人”的思维程序其实并无二致。解离患者很多时候只是一个普通的个体，只是会拥有不同形式的自我主观体验，而且心理上伤痕累累。一位患者说，他内心里存在两个自己，一个真实的自己、一个邪恶的自己，而那个邪恶的自己会迫使她行坏事。他们大多时候都能够正常地工作和生活，与她们形成鲜明对比的是那些自暴自弃、生活“支离破碎”的患者，他们的解离状态随时发生、毫无规律，发作时感到自己有无数种人格，随境而迁。很多精神病性解离人格者的最终归属是监狱而不是精神病院，他们受自身妄想的驱使而强奸或杀人，他们通常具有创伤性虐待和被忽视的过往经历，从而形成了多重人格。受过动力学传统训练的治疗师会错误地用发育观点来解释解离性自我状态下的意识转换。他们更喜欢用与遗忘无关的退行或分裂防御来解释这种意识转换，结果造成：根本无法区分一些症状是个体把曾经整合进自我的部分分裂出来了呢，还是从未整合进自我的部分开始解离。解离概念告诉人们的是，“只要用心领会，将发现每个人的内心都是多元化的。” 解离心理的驱力、情感和气质将解离作为主要防御机制的个体，一定是自我催眠的高手。在极度焦虑的情况下转入另一种意识状态，并不是路人皆会，得有“天赋”。就像每个人的催眠易感性有差异一样，个体的自我催眠能力也有差异。要想顺利解离，个体必须有自我催眠的能力，否则便只能借助其他方式来应对焦虑(比如压抑、付诸行动、物质滥用等)。有人认为能够发展出解离性认同障碍的个体实际上更加聪明伶俐、拥有更高的人际敏感性。一个内在世界纷繁充裕的个体(虚构的朋友、幻想的成就、戏剧性变幻、随性的编造)在遭受恐吓或情感创伤时，会比那些不具备如此天分的个体更易退回自己秘密的内在世界中。临床经验证明，解离性个体通常比较聪明、更具有想象力。这样的观察可能有失偏颇，因为前来寻求治疗的个体只是整个解离性障碍谱系中的一部分。解离个体被多重内在情感所困，无处可逃。他们的情感长期处于紊乱的状态。一旦遭遇创伤情境，恐惧、惊诧和羞耻等原始情感都能唤起解离症状。狂怒、激奋或负疚感可能也包含其中。同时进一步激活多种情感和冲突，造成个体进一步寻求解离来加以应对。无法承受的痛苦和令人困惑的性唤起都会引发个体的恍惚状态。即使没有早年的性虐待和养育虐待经历，个体也可能出现解离倾向。对解离认同障碍个体的大样本研究发现，解离认同与创伤、虐待之间存在相关性。近年来，儿童期遭受忽视也作为另一致病因素而日益受到重视；遭受性侵或虐待(剥削性的父母和其他照管者)的儿童常常借助解离机制来解决无法忍受的折磨。 解离病症的防御和适应过程与其他防御机制一样，解离防御机制之所以成为个体的首选策略，是源于特定的情境。个体发育早期，只是把这种不成熟的防御作为适应环境的最佳选择，继而这种方式逐渐成为自动反应，固定形成对所有情境的非适应性行为。一些具有解离性人格的成年人从初次经受创伤的那一刻起，便一直简单武断地用“关闭感知”这种解离的方式来调控自己的情感；而另一些人则在受虐停止后相当长的时间内仍保持人格的转换状态，或是固定一种自我状态以应万变。临床上常见的情况是，当患者离开原生家庭后，其外显的解离状态就会消退。但当他们的子女达到自己遭受虐待的年龄时，解离状态会再度浮现，这种认同现象往往都是潜意识的。对于拥有强大自我催眠能力的成年人，某些特定的体验也会自动唤起童年创伤，进而诱发解离。我的一位女性来访者曾在家摔倒受伤，位置恰好是她童年遭受虐待而致残的地方，于是她突然表现得像儿童一般，重复多年以前的许多行为。解离是一种非常罕见的隐性防御机制。当另一种自我状态或人格系统顺利接管原先主导地位的自我时，只有患者本人能体会到这种解离过程。很多治疗师声称他们从未见过解离性认同障碍的来访者，可能是由于这些治疗师认为对方应该会主动汇报自己的多重人格，或表现出夸张的、与自我不协调的多变人格。这种主动诉说或夸张表现偶尔也会发生，但更多时候解离现象无迹可寻。解离症状如此隐晦，极具蒙蔽性。不禁感叹：天下到底还有多少解离个体未被世人觉察。解离症状的隐蔽特性使得人们无法对它的发生率做出精确估计。当今社会有多少人患有解离症状，取决于解离定义的范围大小。除了“经典”多重人格障碍，现今还有一种非典型性解离障碍。后者是指个体具备人格转换，但不具备躯体症状，或无明显记忆缺失。 解离病症的关系模式解离个体的童年关系模式中最为突出的特征是受虐待，性虐待也包含其中。解离性认同障碍个体的抚养者往往也有解离症状，这些养育者的解离症状可能直接源自他们自己的创伤性既往史，或是间接由于酒精和成瘾物造成的自我状态的转变。这些抚养者经常无法记忆自己的所作所为，他们不论是心因性还是物质滥用导致的记忆缺失，都会使孩子遭受重创，而且他们也无力帮助孩子理解为什么会发生这样的事情。严重的解离性患者呈现“D型依恋”，即混乱一迷失型依恋。婴儿期给他们安全感的客体同时也令他们无比恐惧。混乱型依恋会增加对创伤的易感性，即使轻微的虐待，如母亲情感上的忽视都会使他们遭受创伤性打击。同样，回避型依恋也可以作解离状态的一个预测因子。早年的创伤性经历会对儿童心理结构的发育产生灾难性的影响，引起大脑边缘系统发育不良，胼胝体功能的异常，继而干扰小脑蚓体的发育；长期的高度警觉状态会导致大脑糖皮质激素分泌增多，损坏海马系统。严重的创伤能使一切发育、环境、遗传因素或者心理修复能力都相形见绌。Karpman早在1968年提出创伤者的“戏剧三角”，包括心理创伤的施害者、受害者、救助者，并详细叙述了三者在创伤者内心的运作过程。也有人提出创伤者的目击和旁观性效应，治疗师很快就能察觉到来访者将三种角色投射在他们身上，并能体验到创伤情境的戏剧性爆发。就在一瞬间，强烈的危机体验、情感洪流和情绪压力汹涌澎湃，把解离人格者的往日旧景映衬得栩栩如生。近年来儿童的受虐情况不断增加，确实令更多人产生解离性心理问题。其社会学因素可能包括战争、家庭的不稳定性、社会贫富不均、成瘾行为、媒体对暴力的渲染，以及现代生活的流动性和隔离性(邻居间的互不干扰)。克鲁夫特Kluft在1984年提出了多重人格障碍和严重解离障碍的四因素病因学理论。第一，个体自我催眠能力较高；第二，曾遭受过严重创伤；第三，解离性反应由特定的童年期环境造成，即解离的适应性反应和被家庭所接受；第四，创伤时和创伤后均未获得抚慰。解离性儿童似乎从未得到过深情的拥抱，无人为他擦拭眼泪或向他解释残酷经历的原委。事实上，儿童对创伤的情感反应只会引来变本加厉的虐待，比如，“让你哭!让我真给你点颜色看看!”。家庭成员会合力否定感受、忽略痛苦，仿佛发生过的惨剧只是昙花一现。解离性个体或许是由于依恋问题的症结未解，所以需要不断地尝试和别人建立联结。不论原因何在，多数多重人格障碍患者都会满怀希望地尝试与别人建立持久的依恋关系，而有些患者则进退维谷：“请帮帮我，但别靠近我”，这样的信息往往会让人将其误解为边缘性心理。 解离性自我长期遭受创伤的个体有一个比较鲜明的特征，即其自我分崩离析及各部分自我的功能相对独立。以视而不见和歪曲事实为代表的不成熟的防御机制造成了自我整合的受损。创伤研究者们认为：组成典型的自我离散状态的原因是“主旨自我”(各成分中最直观的自我状态，往往是导致来访者寻求治疗的原因，可能表现为焦虑、心境恶劣或不知所措等)、婴幼儿期自我、内心施暴者、受害者、保护者，以及为达特定目的而多变的自我状态的交替出现。主旨自我可能能够意识到多重人格的全部或部分，但也可能对它们一无所知；同样地，多重人格之间既可能相互认识，也可能部分知晓，亦或形同陌路。自我的各个成分都由童年创伤带来的核心信念所造成。多重人格障碍的认知概貌，如下：1.不同的自我之间各自分裂。2.受害者对虐待负有责任。3.不应该表现愤怒(挫败、否定、批评)的态度。4.过去就是现在。5.主导人格无法掌控记忆。6.我爱我的父母，但“她”恨他们。7.主导人格必须受惩罚。8.我无法信任自己或者他人。这些揭示了这些信念的形成，进一步推论包括：2.受害者对虐待负有责任。2a.一定是我不好，否则这样的事就不会发生。2b.如果我表现完美，这样的事便不会发生。2c.因为我生气了，所以理应受到惩罚。2d.如果我是完美的，就不应该生气。2e.我绝不会感到生气——是“她”在生气。2f.她应被惩罚，因为她使虐待事件发生了。2g.她应被惩罚，因为她表现出很生气。治疗师必须铭记在心，每个自我部分都有解离人格的倾向。即使那些令人讨厌的迫害性人格，也极具价值且是适应环境的产物。多重人格不明显时，治疗师应当假设这些隐藏其后的人格特征正审时度势，通过当下呈现出的人格来投石问路。 治疗中的移情和反移情解离性来访者的频繁移情令人印象深刻。一个曾严重受虐的个体会经常把任何可依赖的客体视为施虐者，随之产生幻想，如治疗师可能要强奸我、折磨我、抛弃我。治疗师可能会为这些移情而感到震惊，但若将之理解为创伤后的移情，会更有利于治疗。解离性来访者开始治疗时经常会对治疗师产生隐约的良性移情，这是来访者前来寻求治疗时整体自我状态的表达，这种自我状态使来访者被当作完整的“个体”被治疗几周、几个月或几年。之后，创伤性回忆渐渐浮现，多重人格和躯体记忆也随之激活，被虐体验再度显现，从而使治疗陷入危机，令人感到不安，甚至可能引起经验不足的治疗师的恐慌，误以为患者精神分裂症发作。根据经典精神分析治疗理论，治疗师通过分析来访者的移情反应，促进来访者发现自己投射出的内心体验，继而探索这些内心体验的儿童期根源。但对于挣扎在解离状态中的个体而言，哪怕他们功能良好，但仍会认定眼前现实只是一种幻像，背后隐藏着更加糟糕的“真实”世界——被利用、被遗弃、被折磨。要想探索解离性个体的移情，治疗师必须与来访者内心的虐待者形象完全不同，治疗师应尊重、奉献、谦虚、恪尽职守。解离性个体的内心充斥着未经检验的、互相冲突的移情，因此在治疗早期或当他们出现闪回时，及时给予驳斥。治疗师和解离人格者对性移情(性欲化)和创伤性移情都颇感头疼。治疗师可能基于自恋的需要——希望被视作宽宏大量、仁慈无私，使患者感到治疗师的青睐，甚至爱恋。但这样会使来访者产生巨大压力。治疗师充当救世主或理想客体，否认自己的憎恨和不满，会很容易将来访者当做儿童来对待(婴儿化，否定来访者本身具有的能力)，进而加剧来访者的解离反应。创伤性个体曾惯于遭受不公，简单的关怀就会令他们感动。20世纪后半叶，对多重人格治疗的先驱们并没有汲取创伤治疗专家的经验，学会适当控制自己的反移情，他们倾向于对来访者过度照顾。解离性患者会用打破设置来推测虐待的再次发生，他们会认为与人建立关系就必定会受到虐待。相比于其他来访者，治疗师是应该给予解离个体更多的温暖关怀和情感表达，但同时必须恪守界限，以使治疗顺利进行。更为有趣的反移情，是治疗师有时也会出现解离状态。解离和其他心理状态一样，极具传染性。当治疗师遇到擅长自我催眠的来访者，不仅容易受诱导进入恍惚状态，而且还会出现不可思议的健忘。 对解离性病症诊断的治疗意义克鲁夫特Kluft综合自己成功的治疗经验，提出如下原则：1.MPD(多重人格障碍)由边界不清造成。因此，成功的治疗应当具有安全稳定的治疗设置和恒定牢固的边界意识。2.MPD是一种有意无意的失控、被动攻击和反复无常。因此，我们必须时刻关注患者的控制欲和蓄意性。3.MPD是一种潜意识状态，患者遭受创伤似乎是命中注定，就连症状也很难受他们掌控。治疗师必须持之以恒地努力建立牢固的治疗联盟；这一努力必须贯穿治疗始终。4.MPD是一种掩饰创伤和隔离情感的状态。因此治疗师应致力于揭示隐藏的内容，疏泄压抑的情感。5.MPD是各种自我状态的相互冲突和隔离。因此，治疗必须强调不同自我状态间的协调合作，相互沟通、理解和认同。6.MPD是催眠和现实交替进行的状态，因此治疗师的言语必言简意赅。7.MPD的形成与早年重要客体的反复无常有关。因此治疗师必须对各 种人格状态有教无类，避免厚此薄彼。尽量把来访者看作多种人格状态的完整个体。治疗师对所有人格状态保持有教无类的态度是对患者的解离性防御最有力的冲击。8.MPD的安全感、自尊感和前途感极其脆弱。因此治疗师必须努力帮助患者恢复士气，并协助他们建立较为现实的希望。9.MPD起源于创伤经历，因此治疗的节奏非常关键。大多数治疗失败是由于治疗速率超过了患者所能忍受的范围。如果一个治疗师无法按照计划进行——即用三分之一的时间谈论创伤话题，用三分之一时间对这些内容展开讨论，用最后三分之一时间处理和重建——那么就不应再度尝试，以免患者因不堪重负而脱落……10.MPD是与重要客体无法依赖有关。因此，治疗师必须具有高度的责任感；并在确信来访者理解合理的责任含义后，帮助他们对自己的人格状态保持高度的责任感。11.MPD患者童年时期大多缺乏充分的保护和安全的抚养。治疗师应能理解来访者会将治疗师的中立立场视为疏远和拒绝，因此对他们应采取温暖亲切的姿态和适度的情感表达。12.MPD常常具有许多错误认知，治疗师必须持之以恒地努力纠正这些谬误。了解催眠知识对治疗也颇有益处。因为解离性个体会不由自主地进入恍惚状态，因此有时治疗将不可避免地涉及催眠——要么他们独自进入催眠状态，要么治疗双方合作进入。若治疗师能够帮助患者利用催眠状态，引导他们恰当地使用催眠，而非造成伤害或防御，那么患者将从中获益浅。 鉴别诊断解离性状态vs.精神疾病解离性个体的幻觉和妄想并非主要症状，往往只是偶尔闪现。他们与治疗师的关系从开始就“如火如荼”，而精神分裂症患者与治疗师的关系则是“若即若离”，不会将治疗师当做依恋对象。精神分裂症患者抽离现实、与人隔离。这些特征往往在青春期就开始出现，然后逐渐发展为成年期的与世隔绝。而解离性认同障碍的患者则大相径庭，他们的生活可划分为互不关联的几个部分，时而功能良好，时而差强人意。双相情感障碍和分裂情感性精神病患者会出现随境转移，但不会出现记忆障碍。与解离性患者的烦躁不安不同，处于躁狂状态的双相障碍患者表现得更加浮夸。双相情感障碍在一年中周期性循环，而解离性患者会在一天或一小时中发生多次意识转换。解离症状既可以和精神分裂症共存，也可以与情感性精神病共病，这使得诊断变得更为艰难。为了评估患者的解离状态是否为主导精神状态，治疗师可请求与来访者求治心切的那个自我对话，若确实解离占优，那么另一个自我必然会现身，与之对答。治疗师首次运用这一技巧时，患者可能会觉得荒诞不经，但不久便会习以为常。最糟糕的情况是，患者茫然无措，不理解治疗师的这种奇怪的询问方式。解离性状态vs.边缘性状态解离状态与分裂状态极其类似，解离患者的自我状态的转化是记忆缺失状态下的表现，但常常很容易被误认为是分裂防御，导致敌意、依赖、羞耻等情绪的突然爆发。因此治疗师必须敏锐地去辨别患者是否存在记忆缺失。饱受创伤的个体常常不相信权威，只有当他们感受到被尊重、被接纳时才会袒露心声，因此治疗师必须注意措辞。解离状态vs.癔症性心理癔症心理和解离心理之间存在多处重叠。很多个体两者兼具，甚至很多当代创伤学家认为二者就是同义词。和DSM中严重的表演型人格障碍和躯体化障碍不同，神经症水平的癔症并不一定由创伤所致，更多地与气质的敏感性有关，而与受虐经历较少相关。解离状态vs.精神变态心理区分精神变态伴有解离性格还是多重人格者伴有精神变态状态是极其困难的。这种鉴定往往涉及司法事务。多重人格个体的迫害性人格部分会造成对他人和自己的蓄意伤害，这时，解离状态很容易被评估为反社会人格。